Terapia fisica: un’occasione persa?

 

 

 

di Giancarlo Rovere

Una disciplina medica raggiunge il successo all’interno della comunità scientifica e diventa riferimento nel percorso di cura del paziente solo quando riesce a innovarsi, mantenendo, nel tempo, tutte le proprie competenze, quindi non tradendo la propria storia e soprattutto i suoi specialisti.

Mi sto riferendo al tema della terapia fisica, di com’è stato affrontato in questi quindici anni, del suo destino e dell’ormai affannosa ricerca di “riscatto”.

Prima avvertenza: se tra i lettori c’è qualcuno che è non interessato a questo strumento operativo della fisiatria o, peggio, è prevenuto nei suoi confronti, consiglio caldamente di astenersi dal proseguire nella lettura. Perderebbe tempo prezioso, letture ben più interessanti sono disponibili in questa calda estate (giugno 2016).

Seconda avvertenza: se invece ami tutte le competenze della fisiatria e se, come fisiatra, sai scegliere e utilizzare in modo appropriato ogni strumento tipico della tua disciplina, probabilmente troverai in questa cartella qualche spunto di riflessione. Mi permetto di consigliarne la lettura anche a coloro che, purtroppo secondo me, provano “inadeguatezza” o, peggio, “vergogna” a nominare o prescrivere le terapie fisiche. Questo è successo a causa di una cultura fisiatrica relativamente recente, ignorante ma prevalente, che ne ha progressivamente minato l’impiego.

Tranquilli. Non voglio entrare nella vecchia polemica tra fautori e detrattori delle energie fisiche. Penso che il progresso scientifico e la medicina basata sulle evidenze, frutto prevalente della ricerca internazionale, abbiano ormai ampiamente dimostrato la sua efficacia, con diverso grado di evidenza, sempre auspicando approfondimenti e mai sentenziando la sua inefficacia.

Voglio invece interpretare e ripercorrere la storia recente della nostra disciplina per trarne alcuni insegnamenti, utili soprattutto al fisiatra che si avvicina per la prima volta al mondo del lavoro e a chi, non avendo i capelli “bianchi”, rischia di perdersi un “pezzo” importante delle sue competenze nella cura del paziente.

Infatti, con l’adozione dei L.E.A. del 2001, la storia della nostra disciplina ha dovuto subire un destino, ahimè, alquanto singolare, se non unico, all’interno del panorama clinico nazionale e internazionale: ha progressivamente abbandonato l’uso delle terapie fisiche.

E’ come se la nostra disciplina, per conquistarsi un posto nella gestione della complessità clinica delle persone che richiedono un ricovero, dovesse in qualche modo pagare un “dazio”, sacrificando un pezzo importante delle proprie competenze nel settore ambulatoriale, quasi rinnegando la sua storia.

L’applicazione quotidiana dei L.E.A. ha determinato, progressivamente, l’esclusione delle terapie fisiche nella nostra pratica clinica all’interno del SSN, in base a una presunta, più che reale, mancanza di efficacia e comunque mai in presenza di una evidenza di inefficacia.

Il danno è stato enorme, non solo per i pazienti meno abbienti che hanno dovuto rinunciare a queste cure, gli altri hanno finito per esigerle dal settore privato, ma anche per i giovani fisiatri che, frequentando le strutture pubbliche e universitarie, sono cresciuti all’interno di quella che oggi definirei come una “sotto cultura ambulatoriale”, perdendo un “pezzo” importante della fisiatria, uno dei suoi fondamenti costitutivi.

Nessuno, allora, considerò il fatto che in medicina esistono diversi gradi di evidenza e che prima di affossare un’intera tecnologia, si dovrebbe rivederne alcune indicazioni terapeutiche, senza fare di “tutta l’erba, un fascio”. Se è vero che l’ultrasuonoterapia ha un basso grado di evidenza terapeutica nel trattamento delle tendiniti del muscolo sovraspinoso della spalla, tanto che in molti lavori sul trattamento di questa patologia è utilizzata come caso controllo o placebo, è anche vero che vi è un’evidenza elevata nel trattamento delle forme dolorose calcifiche.

Nessuno, allora, si soffermò a riflettere che spesso la variabilità dei risultati dipende anche dall’impiego di apparecchiature inadeguate, non certificate, da tecniche di applicazione errate o dall’impiego di tempi e dosaggi differenti.

Con la loro esclusione dal S.S.N., abbiamo perso tutti, noi fisiatri, un’occasione di crescita culturale, mentre altri specialisti e professionisti se ne sono fatti carico, le apprezzano, le utilizzano, magari non avendo le nostre storiche competenze. Parlo dei colleghi specialisti in medicina dello sport, dei reumatologi, degli ortopedici e soprattutto dei fisioterapisti.

Mi auguro che lo sforzo di ricerca che pochi “illuminati” fisiatri stanno conducendo, soprattutto sul versante di nuove terapie, non vada perso.

Esorto pertanto le Università ad investire in una operazione culturale e di ricerca che rilanci questa competenza, sia in sede di Scuola di Specialità che in sede di Corso di Laurea in Fisioterapia, non sottovalutandone l’insegnamento.

Guardiamo con attenzione anche alle “vecchie” terapie fisiche e non cerchiamo solo di inseguire il nuovo, che in molti casi ha di nuovo solo il nome, pensando che il vecchio sia superato. Chi l’avrebbe mai detto che il “vecchio” diclofenac avrebbe scalzato, dopo vent’anni, la supremazia del paracetamolo nella cura del “mal di schiena” e che avrebbe costretto a rivedere le linee guida sul trattamento del dolore.

Rivediamo dosaggi, tecniche costruttive delle apparecchiature, introduciamo protocolli terapeutici condivisi, inseriamo finalmente parametri di sicurezza che non siano solamente dettati dalle case costruttrici.

Penso che un’operazione di questo tipo permetterà alla nostra disciplina di fare un passo in avanti in termini di tutela della salute del cittadino e soprattutto renderà onore a chi ci ha preceduto e ha fondato la fisioterapia, quella che ora è diventata la Medicina Fisica e Riabilitativa.

Siamo ormai giunti alle porte di una revisione dei LEA. Qualcuno pensa che finalmente il “problema” culturale legato all’uso delle terapie fisiche sarà superato “annegando” la terapia fisica all’interno della prestazione di rieducazione motoria e determinandone, nei fatti, il recupero. Mi auguro invece che questo processo permetta un recupero reale di questa competenza, rendendola riconoscibile all’interno del progetto riabilitativo. Se questo non dovesse avvenire, sarebbe un’occasione persa.

 

Giancarlo Rovere

11 commenti:

  1. Francesco Lavarra

    Condivido in pieno cio’ che e’ stato scritto dal Dott. Rovere e ritengo opportuno che tutti i colleghi che quotidianamente esercitano la propria attivita’ a stretto contatto con la terapia fisica possa esprimere la propria esperienza e magari indicasse la terapia fisica che prescrive in determinate patologie al fine Di scambiarci pareri e opinioni in merito . Cio’ ci permeterebbe di creare casistica e quindi dimostrare con l’evidenza clinica l’efficienza della terapia fisica

  2. david antonio fletzer

    Caro Lavarra
    mi fa piacere leggere l’invito Tuo ai colleghi di scrivere la propria esperienza nella terapia fisica, che è stato uno dei miei primi amori da fisiatra.
    Voglio ricordare il capitolo 5 del numero 8 dei Quaderni della Salute (marzo- aprile 2011) editati dal Ministero della Salute che appunto affronta le numerose EVIDENZE SCIENTIFICHE su alcune terapie fisiche (diatermia da contatto, elettroterapia, laserterapia, energia vibratoria, ultrasuoni) e questo per ricordarlo agli amministratori delle strutture pubbliche e private quando si accaniscono su queste metodiche.
    cari saluti
    David

  3. claudio puglisi

    Condivido il testo dell’articolo. Da parte mia, posso dire di non aver mai abbandonato l’utilizzo dei mezzi fisici nella prescrizione delle mie terapie.

  4. Condivido perfettamente il pensiero di Giancarlo , non solo a parole ma con il fatti.
    L’occasione quindi mi è propizia per portate a conoscenza dei colleghi Fisiatri, sopratutto i giovani, che quest’anno dal 7 al 10 Novembre la Scuola Euromediterranea di Riabilitazione, che ha sede in Siracusa, ha organizzato il suo 12° Corso proprio sulle Terapie Fisiche in Riabilitazione ( per chi è interessato può visitare il sito web.

    • Caro Franco,
      ti ringrazio per il tuo commento e per aver scelto il nostro sito per diffondere la tua iniziativa. Ricordo, ma erano altri tempi, di aver partecipato in passato con una relazione proprio sulle energie fisiche ad un tuo evento. Le parole di Giancarlo sono quelle di chi ha a cuore la nostra Disciplina e tutti gli strumenti di cui disponiamo, senza tentennamenti e senza incertezze. Cari saluti,
      Domenico

  5. Il contributo del dr. Rovere è condivisibilissimo da parte di tutti quelli che si fanno carico della continua e spesso incontrollata pressione dei pazienti afflitti da patologie dolorose muscolo-scheletriche.
    Come piccolo contributo vorrei portare all’attenzione di tutti come le TENS usate nei centri di Terapia antalgica siano un presidio terapeutico di serie A mentre quelle usate in Terapia Fisica sembrerebbero essere un intervento di serie B.
    Saluti

  6. giancarlo rovere

    Caro Ridulfo, hai fatto benissimo a ricordare la TENS. Da sempre è consigliata e utilizzata dai colleghi anestesisti, oncologi, palliativisti, neurochirurghi medici dello sport, che sono sicuramente di serie A+……..
    Grazie giancarlo

  7. Giovanni Augello

    Il dr. Rovere ha centrato il punto. il problema è che la terapia fisica è stata, negli ultimi anni, presa sottogamba e male utilizzata (basti pensare che in certe strutture praticano le onde urto attaccando la sonda alla parte da trattare con l’operatore che esce e torna dopo 20 minuti). In questo modo è normale che l’unico risultato possibile sia il fallimento. E’ come se con un D.I.M . C4 li si fa una manipolazione da tutt’altra parte come spesso capita in chiropratica).Giovanni Agello-Pesaro

  8. Alessandro Giustini

    Un principio che vale sempre :innovare e progredire senza perdere o rinnegare le radici. L’approccio “olistico alla persona” nasce dalla terapia fisica che mira a risolvere i problemi della persona presa in cura a fronte delle sue patologie e del suo contesto di vita , molto prima di ICF che per noi è un’evoluzione naturale. Negare questo legame essenziale e vivo tuttora può esser solo per ignoranza o sudditanza ad interessi di turno.

  9. Salvatore Calvaruso

    Caro Giancarlo voglio esprimere il mio apprezzamento per quanto hai scritto, e per quello che proponi, purtroppo se non avverrà un profondo cambiamento all’interno della società scientifica in modo tale che possa indirizzare la sua azione sulla ricerca e sulla formazione in ambito riabilitativo, abbandonando vecchi schemi di politica associativa basata su gerarchie, prese di potere di rappresentanza di interessi personali ,non cambierà niente . Attualmente c’è una commistione o una sovrapposizione di ruoli e competenze che diventa difficile capire qual’è il ruolo della SIMFER E QUALE QUELLO DEL SINDACATO SIMFIR .
    Riguardo alla terapia fisica strumentale condivido il tuo pensiero sappiamo tutti a chi dobbiamo tutto ciò , ma non è mai troppo tardi con una efficace azione è necessario riappropriarci di questa parte importante della nostra disciplina io sono al tuo fianco. Grazie per quello che stai facendo Salvatore Calvaruso

  10. Sarò breve e coinciso. Gettate alle ortiche le terapie fisiche, raccolte subito dai fisioterapisti e dai nostri cari colleghi che non vedevano l’ora, e non credevano ai loro occhi di leggere attraverso i LEA tanta stupidità culturale e pseudoprogressista da parte di qualche radical-chic fisiatra che vedeva solo nei letti il nostro futuro ( ci stanno togliendo anche quelli ! …perché non siamo competenti in materia di terapia medica ( e hanno ragione ), è semplicemente cosa utile richiedere a voce altissima di riaverle. Punto e basta ! Facciamo anche un congresso in cui ci troviamo tutti, i fisiatri, e facciamo in modo che la nostra amata SIMFER si svegli dal suo sopore e senza troppi giri di parole chieda di riavere ciò che è nostro .

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