Un caso clinico molto interessante

  Riportiamo, questa volta  tra i post, l’ultimo contributo di Paolo Di Benedetto, che ci fornisce sempre spunti molto interessanti su casi clinici che provengono dal reale e quotidiano lavoro della fisiatria e che possono essere molto didattici specie per i colleghi specializzandi che, non sempre, hanno possibilità di confrontarsi con un apprendimento che provenga da reparti o divisioni di medicina fisica e riabilitativa.

MERALGIA PARESTESICA

 Caso Clinico

Introduzione

 

La meralgia parestesica (MP) è una sindrome da intrappolamento che può causare parestesie, dolore ed ipoestesia a livello della superficie laterale (antero-laterale) della coscia.

Detta sindrome è dovuta alla irritazione-compressione del nervo femorale cutaneo-laterale (NFCL) della coscia. Questo nervo è un nervo sensitivo che provvede alla innervazione cutanea della coscia (slide 1) e prende origine dalle radici (L1) L2 e L3, attraversa il muscolo psoas e si dirige poi lateralmente all’interno della pelvi per passare poi sotto il legamento inguinale 1-6 cm medialmente alla spina iliaca antero-superiore biforcandosi qualche centimetro al di sotto (5-10 cm) in ramo anteriore e posteriore; il ramo anteriore, nel diventare superficiale, va ad innervare la cute della regione antero-laterale della coscia sino al ginocchio; il ramo posteriore invece attraversa la fascia lata e si dirige posteriormente per innervare la cute dal grande trocantere femorale sino a metà coscia.1-3 (Diapo 1-4)

I sintomi della MP sono costituiti da dolore e parestesie (intorpidimento per lo più) a livello della regione antero-laterale della coscia (talvolta bruciori che svegliano di notte i paziente); viene riferita talvolta anche un caduta dei peli nell’area interessata (il NFCL contiene anche fibre efferenti simpatiche). (Diapo 5)

La prevalenza della MP sarebbe di 4,3 casi per 10.000 (rapporto maschi:femmine 2:1; nel 10% dei casi i sintomi sono bilaterali; fascia d’età più colpita 30-40 anni) .

L’eziologia è varia: accanto a casi idiopatici o secondari a patologia delle radici L1-L3, a neuropatia (nel diabete mellito in particolare) o a interventi chirurgici (erniorrafia laparoscopica, chirurgia vertebrale lombare, artroprotesi d’anca), si annoverano casi dovuti a compressioni all’interno della pelvi (ascite, obesità, gravidanza e neoplasia) o dovute a cause esterne (vestiti troppo stretti quali i jeans, cinture dei pantaloni, cinture di sicurezza).

La diagnosi si basa sulla presenza dei tipici sintomi (ovviamente nessun deficit motorio!), ma spesso essa è una diagnosi di esclusione.

Riconosciuta per primo da Hager nel 1885, fu descritta da Bernhardt nel 1895 e denominata poi “meralgia parestesica” da Vladimir Roth, neurologo russo. Sarebbe stata osservata anche una predisposizione familiare, se è vero che Sigmund Freud riportò di soffrirne, assieme ad un suo figlio. 4

 

Presentazione del caso

 

Maschio di 26 anni, professione ingegnere; attività sportiva: giocatore di calcio (squadra dilettantistica). In anamnesi nulla da segnalare, se si eccettua una lacerazione dei semimuscoli della coscia dx due anni orsono.

Un anno fa, saltando accusava uno “scroscio” a livello dell’anca dx. Da allora sempre dolori in regione inguinale. Iniziale diagnosi di “pubalgia”; all’ecografia nulla da segnalare (a carico delle strutture muscolari e tendinee; non versamenti articolari e perifasciali; integre le borse mucose). Parziale miglioramento dopo tre mesi di riposo. Alla ripresa dell’attività sportiva, ricomparsa del problema; ma il dolore iniziale, presente solo in regione inguinale, si irradiava sotto forma di algoparestesie alla coscia dx (superficie anterolaterale al 1/3 prossimale) e peggiorava (come accade tuttora) in posizione seduta ed accovacciata.

All’esame obiettivo apparentemente nulla al rachide lombo-sacrale. Manovra di Valsalva negativa. Non segni radicolari agli arti inferiori (in particolare non Lasègue, non Wasserman). Sensibilità, tono-trofismo muscolare, forza muscolare e riflessi osteo-tendinei nella norma. Articolarità anca dx: lievissima limitazione della flessione e della abduzione-extrarotazione (che vengono riferite dolenti). Nulla al gran trocantere femorale dx. Nulla al ginocchio dx. Apparentemente non dolorabilità provocata alla inserzione dei muscoli retti addominali e dei muscoli adduttori. Nulla al tensore della fascia lata e alla benderella ileo-tibiale.5 (Diapo 6, 7)

Ipotesi diagnostica di “Conflitto femoro-acetabolare dell’anca dx”. Eseguita una RMN che evidenziava un lieve conflitto femoro-acetabolare (femuro-acetabular impingement o FAI) tipo Cam, confermando pertanto il sospetto clinico.6 (Diapo 8,8a-8b)

In attesa della visita ortopedica, il paziente si ripresenta alla mia attenzione lamentando un peggioramento delle parestesie già segnalate.

Alla obiettività, la digito-pressione a livello del legamento inguinale 3-4 cm al di sotto e medialmente alla SIAS è costantemente positivo, provocando algo-parestesie irradiate a livello della superficie antero-laterale del 1/3 superiore e medio della coscia dx (segno di Tinel per MS).1

Si pone diagnosi pertanto di concomitante “Meralgia parestesica”.

 

Discussione

 

Il caso clinico, assai interessante, ci permette di fare alcune osservazioni in merito ai dolori inguino-crurali, già trattati in un nostro precedente, assai datato, lavoro.7

Questo è un caso di FAI, patologia sconosciuta sino a 15-20 anni fa, complicato poi dalla comparsa di una meralgia parestesica, oggetto della presente trattazione.

In corso della prima visita, non era stata presa in considerazione, nella diagnostica differenziale, una neuropatia, essendomi limitato ad escludere una radicolopatia ad eziologia disco-vertebrale lombare, una classica pubalgia, una borsite trocanterica ed una patologia muscolo-tendinea (fra l’altro già esclusa da una ecografia). La persistenza/aggravamento delle parestesie a livello della coscia dx mi ha indotto a pensare alla meralgia parestesica (ipotesi confermata dal segno di Tinel positivo). Non si è ritenuto opportuno documentare con EMG la presenza di una riduzione dei potenziali di azione dei nervi sensitivi (NFCL), non sempre significativa.

In letteratura v’è un solo caso di MP causato da un conflitto femoro-acetabolare.8 E’ plausibile ipotizzare, in accordo con Ahmed, che una variabilità anatomica del NFCL, uno stiramento del legamento inguinale, una contrattura del muscolo ileo-psoas e del sartorio ed una anormalità della coxo-femorale adiacente possano essere fattori favorenti l’estrinsecazione della MP.

La prognosi è generalmente buona.

Il trattamento è per lo più conservativo, riservando la chirurgia ai casi in cui è necessaria una decompressione.

Il trattamento conservativo si avvale di riposo (ridurre la stazione eretta e la deambulazione), perdita di peso, analgesici e/o FANS, gabapentina o pregabalin, infiltrazioni cortisoniche perineurali e trattamenti fisioterapici. Fra questi ultimi ricordiamo elettroanalgesia, agopuntura, massoterapia, stretching, ultrasuonoterapia, trattamenti manuali (manipolazione fasciale, chiropratica, Kinesiotaping). 9-12

 

Conclusioni

 

Il caso clinico è estremamente interessante e può porre in seria difficoltà lo specialista. Il fisiatra dovrebbe possedere, in virtù della sua trasversalità, un background culturale tale da collaborare con vari specialisti del settore (ortopedico, medico dello sport e neurologo) nella stesura del programma terapeutico e, in particolare, nella definizione della corretta diagnosi.

 

 

Bibliografia

 

  1. Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. Meralgia paresthetica: a review of the literature. Int J Sports Phys Ther 2013;883-93.
  2. Waldman SD. Atlas of common pain syndromes. Chapter 92: pagg 291-3. Elsevier Saunders 2012.
  3. Omichi J, Tonogai I, Kaji S, Sangawa T, Sairyo K. Meralgia paresthetica caused by entrapment of the lateral femoral subcutaneous nerve at the fascia lata of the tigh: a case report and literature review. J Med Invest 2015;62:240-50.
  4. Pearce JMS. Meralgia paresthetica (Bernhardt-Roth Syndrome). Historical note. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:84.
  5. Byrd JW. Evaluation of the hip: history and physical examination. N Am J Sports Phys Ther 2007;2:231-40.
  6. Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R. Anterior Femoroacetabular Impingement, Part II. Midterm Results of Surgical Treatment. Clin Orthop 2004;418:67-73.
  7. Di Benedetto P, Cilento F, Fossaluzza V.  Coxocruralgie  non coxartrosiche”. Atti S.E.R.T.O.T., 1982;2:265-9.

 

  1. Ahmed A. Meralgia paresthetica and femoral acetabular Impingement: a possible association. J Clin Med Res 2010;2:274-6.

 

  1. Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database Syst Rev 2008.
  2. Alexander RE. Clinical effectiveness of electroacupuncture in meralgia paraesthetica: a case series. Acupunct Med 2013;31:435-9.
  3. Kaya BB, Icagasioglu A. Ultrasound therapy in ilio-psoas hematoma. North Clin Istanb 2017;4:180-4.
  4. Houle S. Chiropractic management of chronic idiopathic meralgia parestetica: a case study. J Chiripr Med 2012;11:34-61.

 

Slides Dicembre DEF

 

 

 

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