Un caso clinico per tutti

Neuropatia peroneale o fibulare

di Paolo Di Benedetto

 Introduzione
 
La neuropatia peroneale o, meglio, fibulare*  è una non infrequente neuropatia da intrappolamento o canalicolare nella popolazione generale, ma negli atleti è sicuramente la più comune mononeuropatia dell’arto inferiore.1Spesso essa ha una origine traumatica (maggiore o minore), ma non infrequentemente una caratteristica abbastanza comune nell’eziopatogenesi è una compressione dovuta a molteplici cause, fra cui l’allettamento, il prolungato accovacciamento, l’abitudine a mantenere le gambe incrociate oppure tendiniti del capo lungo del bicipite femorale. Cisti sinoviali al ginocchio, osteocondromi della testa peroneale o della superficie prossimale laterale della tibia, esostosi, lesioni distrattive del ginocchio con o senza interessamento dei legamenti crociati sono spesso altri fattori favorenti o scatenanti; non sono infine da dimenticare possibili cause distali di interessamento del nervo fibulare (distorsioni di caviglia, fasciotomia per sindrome compartimentale, fissatori esterni, varicosità venose, osteotomia tibiale, etc).1-6
Il nervo sciatico popliteo esterno (SPE) o nervo fibulare rappresenta il ramo terminale più piccolo del nervo ischiatico/sciatico e le sue fibre provengono dai rami anteriori delle radici L4-5-S1 e in minima parte S2. Il tronco del nervo peroneo origina all’estremità superiore della fossa poplitea e subito dopo la sua origine si porta in fuori, gira dietro e di lato alla testa del perone, perforando il setto intermuscolare che separa la loggia posteriore della gamba da quella laterale. In quest’ultima passa in un canale osteomuscolare tra la fibula e i due capi del peroneo lungo, dove si divide nei due rami terminali: peroneo profondo e peroneo superficiale. Il primo corre anteriormente nella gamba fino alla caviglia e al dorso del piede; innerva i muscoli dorso-flessori del piede e delle dita (tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce, estensore lungo delle dita ed estensore breve delle dita) e assicura l’innervazione sensitiva di una piccola area cutanea compresa tra l’alluce ed il II dito. Il secondo si distribuisce ai muscoli peroneo lungo e breve ed innerva la cute della parte laterale e distale della gamba ed il dorso del piede.7, 8
 
 
 
*La revisione terminologica del 1998 consiglia di denominare il nervo peroneale superficiale o sciatico popliteo esterno con il termine di nervo fibulareper evitare confusione con le denominazioni di altre strutture viciniori con  lo stesso termine.
 
 
 
 
 
Presentazione del caso
 
Un maschio di 60 anni, musicista, riferisce di accusare da 2-3 mesi algoparestesie alla superficie laterale della gamba dx con irradiazione alla superficie dorsale del piede sino all’alluce e, talvolta, al II e III dito.
Esegue  una RMN che rileva una protrusione discale L4-L5 con minima focalità erniaria in L4-L5 di dx. Viene fatta diagnosi di “Sindrome irritativa L5 da ernia discale L4-L5”.
Persistendo il dolore, si presenta alla mia attenzione.
L’obiettività rileva:
–      Rachide in asse; rettilineizzazione del tratto lombare; buona la flesso-estensione lombare.
–      Valsalva negativo; Lasègue negativo; riflessi muscolari normoelicitabili; apparentemente non deficit sensitivo-motori agli arti inferiori: in particolare nulla da segnalare a carico dei muscoli dei piedi.
–      Deambulazione normale e possibile, non solo sulle punte dei piedi, ma anche sul tallone di dx.
–      Lievissima ipoestesia superficie laterale della gamba.
–      Alla digito-pressione,  effettuata lateralmente al perone a circa due cm sotto la testa dello stesso, viene riferita parestesia interessante la superficie laterale della gamba, dorsale del piede e dell’alluce (Tinel positivo); analoga sintomatologia è presente nei movimenti di inversione del piede.
Si conclude per una “Verosimile neuropatia fibulare destra”.
Si consiglia, prima di procedere ad altri esami (EMG, ecografia e RMN) un trattamento a base di:
–      Applicazione di ghiaccio in sede peroneale alta alla gamba dx (5’-7’ 2-3 volte al giorno), seguita da applicazione locale di FANS;
–      Esercizi di eversione del piede dx
–      Durante l’attività di musicista, mantenere il piede dx in posizione neutra.
Alla visita di controllo dopo 3 settimane riferita una netta riduzione della sintomatologia.
 
 
Considerazioni cliniche e conclusioni
 
I soggetti con neuropatia fibulare spesso lamentano disturbi sensitivi (parestesie con o senza oggettiva ipoestesia lungo la superficie antero-laterale della gamba e dorsale del piede; non infrequenti sono i deficit motori (ipovalidità della flessione dorsale del piede e/o delle dita, in particolare dell’alluce, con compromissione dell’eversione del piede e, nei casi più gravi, deambulazione steppante).
Nella diagnostica differenziale va tenuta presente, ovviamente, la possibilità di una sindrome irritativa di L5 da discopatia (ernia discale L4-L5 postero-laterale ) o di una stenosi del canale vertebrale o del forame di coniugazione L4-L5. Soprattutto nel sospetto di queste patologie, è utile ricorrere agli studi elettrofisiologici (EMG + ENG).
Il più comune sito di “lesione” è la testa del perone; ma non è infrequente una causa più alta (è noto che le fibre dello sciatico sono divise nelle due branche terminali già prima del cavo popliteo) o più bassa, interessante in questo secondo caso solo le strutture innervate dalla branca superficiale o dalla branca profonda. 1, 9, 10
Il ricorso alla chirurgia (neurolisi) è d’obbligo in presenza di lesioni secondarie a cause organiche. Secondo alcuni, andrebbe consigliata solo se c’è persistenza dei disturbi dopo  6 mesi; secondo altri la neurolisi è raccomandata precocemente (se non v’è recupero spontaneo dopo un mese), indipendentemente dalla causa, al fine di ottenere un recupero completo.11
 
Bibliografia
 
1.    Marciniak C. Fibular (peroneal) neuropathy. Electrodiagnostic features and clinical correlates. In: Phys Med Rehabil Clin North Am, The Electrodiagnosis of Neuromuscular Disorders, February 2013:121-35.
2.    Bonnevialle P, Dubrana F, Galaud B et al. Common peroneal nerve palsy complicating knee dislocation and bicruciate ligaments tears. Orth Traum Surg Res 2010;96:64-9.
3.    Demiroglu M, Okzan K, Kiliç B, Akçal M, Akkaya M, Unlű Okzan F. Deep peroneal nerve palsy due to osteochondroma arising from fibular head and proximal lateral tibia. Intern J Surg Case Rep 2017;31:200-2.
4.    Erdil M, Okzan K, Biulsel K, Turkmen I, Senol S, Sarar S. A rare cause of deep peroneal nerve palsy due to compression of synovial cyst – Case report. Intern J Surg Case Rep 2017;4:515-7.
5.    Dallari D, Pelllacani A, Marinelli A et al. Deep peroneal nerve paresis in a runner caused by ganglion at capitulum peronei. Case report and review of the literature. J Sports Med Phys Fitness 2004;44:436-40.
6.    Mitra A, Stern JD, Perrotta VJ et al. Peroneal nerve entrapment in athletes. Ann Plast Surg 1995;13:177-82.
7.    Federative Committee on Anatomical Terminology, Terminologia Anatomica. Stuttgart (Germany):Thieme;1009, p.140.
8.    Reebye O. Anatomical and clinical study of the common fibular nerve. Surg Radiol Anat 2004;26:365-70.
9.    Fabre T, Piton C, Andre D, et al. Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am 1998 ;80 :47-53.
10.  Uzenot D, Cantiniaux S, Poget J. Syndromes canalaires entre “hanches” et “pieds”. Rev Rhum 2007 ;74 :401-8.
11.  Maalla R, Youssef M, Ben Iassoued N, Sebai MA, Essadam H. Peroneal nerve entrapment at the fibular head: outcomes of neurolysis. Orth Traum Surg Res 2013;99:719-22.
  Neuropatia Peroneale Slides

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