SCHEDA di DIMISSIONE OSPEDALIERA RIABILITATIVA (SDO-R)

     Andrea Naldi – David A. Fletzer
Finiti nel 2011 i lavori per il Piano di indirizzo per la Riabilitazione, il Ministero della Salute insediò il Tavolo tecnico per la definizione dei criteri/parametri di appropriatezza dei ricoveri postacuti,  sotto il coordinamento della dr.ssa Lispi e con il supporto tecnico della RTI, che doveva fare una analisi accurata delle Schede di Dimissione Ospedaliera dei reparti di postacuzie (codici 56-75-28). Il tavolo era composto da 21 persone fra il Ministero, l’AGENAS e diversi tecnici e consulenti.
Con il gruppo dei colleghi ci siamo incontrati più volte per analizzare le SDO e subito apparì chiaro che nei migliori dei casi i compilatori non erano stati abbastanza formati con una grande varietà legati alle differenti indicazioni regionali. Una analisi approfondita faceva emergere il rischio di una grossa fetta di inappropriatezza causata, più che per scelte cliniche discutibili, per la mancanza di istruzioni adeguate e forse di leggerezza nella compilazione. Così si decise di creare un GLOSSARIO COMUNE e si comprese rapidamente che le SDO nate per i reparti di acuzie non potevano andare bene per i ricoveri riabilitativi, fra l’altro pagati non a DRG ma a giornata. E così nacque il progetto di creare una SDO-R che avesse l’ICF come strumento di classificazione. Il lavoro fu consegnato al Ministero per tutte le valutazioni del caso e nel 2014 al Congresso nazionale della SIMFER a Torino, presentammo una relazione con la descrizione di questa nuova Scheda 4 esempi riguardanti i MDC 1-4-5-8 e che troverete allegato in pdf a questo post.
Attualmente gli unici codici utilizzabili per individuare la riabilitazione nella SDO sono, tra le diagnosi, il codice V57.1 (cure riabilitative), che non esprime alcun concetto funzionale, e, tra le procedure, il codice per il cammino (93.22 – training del passo), per la rieducazione, (93.11 – esercizi assistiti), che sono altrettanto poco indicativi del quadro funzionale e dell’intervento riabilitativo, anche perché se ne inserisce solo uno nella scheda informativa.
Come già sottolineato nella relazione conclusiva del gruppo di lavoro ristretto per il “Superamento dei limiti del sistema di classificazione DRG in specifici settori o per specifiche condizioni” (Progetto Mattoni), il sistema di classificazione che si basa sul DRG Grouper e sull’aggregazione dei casi rappresentato dalle Major Diagnostic Categories (MDC) non è in grado di fornire una descrizione attendibile delle attività riabilitativee appare sostanzialmente incapace di rappresentarne il prodotto assistenziale. (cfr.Ministero della Salute – Progetto Mattoni SSN – Evoluzione del sistema DRG nazionale, Milestone 1.2.2)
L’assenza di descrizione delle capacità funzionali dei pazientidimessi nel sistema ICD 9 CM e nel sistema di classificazione DRG rende, inoltre, inservibile la scheda di dimissione dalle strutture riabilitative, ai fini di una valutazione dell’evoluzione clinica dei pazienti e di comparazione dei risultati raggiunti rispetto alle risorse investite.
L’attuale identificazione della persona con disabilità attraverso il solo DRG di prima diagnosi, anche se calibrato con una seconda diagnosi di complicazione, è ben lontana dal reale fabbisogno di stratificare correttamente le diverse procedure assistenziali su pazienti molto diversi in termini di complessità clinica, disabilità e multimorbidità.
Questi 3 parametri sono infatti necessari per descrivere le condizioni di appropriatezza dell’episodio di ricovero, di carico assistenziale ed impegno terapeutico  e riabilitativo.
Appare evidente la necessità di introdurre procedure di attività riabilitativeche, sostituite a quelle attualmente in uso, consentano una definizione della capacità funzionale dei pazientie del trattamento riabilitativo che sottendono al consumo di risorseal fine di costruire sistemi adeguati di classificazione della casistica trattata.
Alla luce delle valutazioni sovraesposte, diventa plausibile pensare all’istituzione di una SDO Riabilitativa dove vi sia la possibilità di definire, attraverso le procedure ICF (valutative e terapeutiche) il fabbisogno della persona e sostenere l’appropriatezza del ricovero.
Si ricorda che esistono, nella stesura dei nuovi LEA, approvati dalla Conferenza Stato-Regioni, specifici riferimenti all’ICF come indicatore di appropriatezza delle prestazioni erogate.
Si può pensare ad una strutturazione della SDO-R con:
Ø   DIAGNOSI PRINCIPALE ICDspecificando che nella compilazione si deve far riferimento alla patologia di base che ha portato al fabbisogno riabilitativo e non a quelle patologie che hanno avuto una ripercussione economica più significativa e/o quelle che hanno comportato il consumo maggiore di risorse;
Ø   EVENTO SENTINELLA,tempo trascorso dall’evento che ha condotto alla disabilità/complicanza. Anche  questo dato non ha una specifica relazione propria con la Complessità ma si potrà valutare se, come molte evidenze in letteratura affermano, la latenza del ricovero riabilitativo possa implementare la complessità dell’episodio di ricovero, la complessità dei bisogni del paziente e purtroppo anche il rischio di scarsa efficacia del recupero;
Ø   DIAGNOSI SECONDARIE ICD,specificando che nella compilazione si deve far riferimento alle comorbilità significative ossia a quelle che, per gravità e complicanze, hanno avuto una ricaduta funzionale o ripercussioni sulla patologia di base;
Ø   PROCEDURE RIABILITATIVE NON ICD;
Ø   PROFILO ICFcome indicatore del profilo di Condizioni di Salute della Persona, definita con ICF nelle 4 dimensioni, con l’utilizzo anche dei Qualificatori (max. fino al secondo qualificatore quando necessario).  Questo campo produce la definizione di uno score da 2 (min. quando sono indicate solo strutture e funzioni corporee) a 5 (max. quando sono indicati anche partecipazione e fattori ambientali e/o sono segnalati almeno due qualificatori tra 2, 3 o 4 ).
PROCEDURE RIABILITATIVE : si vogliono qui illustrare le procedure terapeutiche e valutative con i corrispondenti codici di classificazione ICF con l’obiettivo di ottenere una descrizione della complessità del ricovero e delle risorse impegnate.
PROCEDURE VALUTATIVE
ü VALUTAZIONE FUNZIONALE GLOBALEcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione. Valutazione delle funzioni corporee secondo ICF con 3 o più delle funzioni di seguito elencate: funzioni mentali globali, mentali specifiche, funzioni sensoriali e dolore, voce ed eloquio (compresa disartria) 9 viscerali (compresa disfagia) genito urinarie, neuromuscoloscheletriche correlate al movimento;
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLE FUNZIONI MENTALI GLOBALIcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b110 – b139);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLE FUNZIONI MENTALI SPECIFICHEcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b140-b189);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLE FUNZIONI VESTIBOLARI-EQUILIBRIOcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b 235);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DEL DOLOREcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b 280 – b 289);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO (AFASIA-DISARTRIA)con l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b310 – b399);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE CARDIOVASCOLARE E RESPIRATORIOcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b410 – b429 e b440 – b449);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELL’APPARATO DIGERENTE
(DISFAGIA-TURBE  DELLA DEFECAZIONE)con l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico  e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b510 – b525);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLE FUNZIONI GENITOURINARI (TURBE VESCICO MINZIONALI-PERINEALI)con l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b610 – b639);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLE FUNZIONI DELLE ARTICOLAZIONI E DELLE OSSAcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b710 – b729)
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DELLE FUNZIONI MUSCOLARI  (FORZA-TONO- RESISTENZA)con l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b730-b749);
ü VALUTAZIONE MONOFUNZIONALE DEL MOVIMENTOcon l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione + classificazione con codici ICF (b750-b789);
ü VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DI VITA DOMESTICA E AREE DI VITA PRINCIPALE (ADL secondarie e/o IADL)con l’utilizzo di strumenti di misura validati e/o condivisi a livello scientifico e relativa refertazione secondo attività e partecipazione ICF (d310-d699);
PROCEDURE TERAPEUTICHE
ü RIEDUCAZIONE MOTORIA INDIVIDUALErelativa alle “funzioni delle articolazioni, delle ossa e del movimento” secondo ICF e caratterizzata prevalentemente dall’esercizio terapeutico motorio, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, dal mezzo in cui viene realizzata e dalle protesi, ortesi ed ausili utilizzati e dalle attività terapeutiche manuali;
ü RIEDUCAZIONE MOTORIA INDIVIDUALE IN DISABILITA’ COMPLESSE CON EVENTUALE USO                DI TERAPIE FISICHE STRUMENTALI DI SUPPORTOrelativa alle “funzioni delle articolazioni, delle ossa e del movimento” secondo ICF e caratterizzata prevalentemente dall’esercizio terapeutico motorio, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, dal mezzo in cui viene realizzata e dalle protesi, ortesi ed ausili utilizzati e dalle attività terapeutiche manuali;
ü RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE DEL LINGUAGGIOrelativa alle “funzioni della voce e dell’eloquio” secondo ICF, caratterizzata prevalentemente dall’esercizio terapeutico logopedico. È compreso il trattamento delle disartrie. Le attività terapeutiche possono essere effettuate con varie tipologie di ausili manuali ed/od elettronici;
ü RIEDUCAZIONE DELLA DISFAGIArelativa alle “funzioni dell’apparato digerente” secondo ICF;
ü RIEDUCAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICOrelativa alle “funzioni genito-urinarie” e  incontinenza urinaria secondo ICF;
ü RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE DELLE FUNZIONI MENTALI GLOBALIsecondo ICF e caratterizzata prevalentemente dall’esercizio terapeutico cognitivo e logopedico;
ü RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE DELLE FUNZIONI MENTALI SPECIFICHEsecondo ICF e caratterizzata prevalentemente dall’esercizio terapeutico cognitivo;
ü RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE ALL’AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANArelative a mobilità, alla cura della propria persona, alla vita domestica secondo ICF, compresa ergonomia articolare ed eventuale addestramento del Caregiver;
ü RIEDUCAZIONE MOTORIA (e/o COGNITIVA) MEDIANTE  APPARECCHI DI ASSISTENZA ROBOTIZZATA AD ALTA TECNOLOGIArieducazione motoria di gravi patologie secondarie a lesioni del SNC con l’esclusione delle patologie neurodegenerative;
ü RIEDUCAZIONE MOTORIA INDIVIDUALE CON USO DI TERAPIE FISICHE STRUMENTALI DI SUPPORTOrelativa alle “funzioni delle articolazioni, delle ossa e del movimento” secondo ICF e caratterizzata dall’esercizio terapeutico motorio, indipendentemente dalla            tecnica utilizzata, dal mezzo in cui viene realizzata e dalle protesi, ortesi ed ausili utilizzati e dalle attività terapeutiche manuali;
ü RIEDUCAZIONE MOTORIA CARDIO-RESPIRATORIA INDIVIDUALErelativa alle “funzioni dell’apparato cardiovascolare, ematologico, immunologico e respiratorio” secondo ICF caratterizzata prevalentemente all’esercizio terapeutico motorio, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, dal mezzo in cui viene svolta e dalle ortesi ed ausili utilizzati.
Lo scoreche si produrrebbe in automatico (sommatoria degli score raggiunti sulla SDO-r) potrebbe essere utilizzato per la valutazione finale del grado di complessità della persona e del programma di presa in curache è stato realizzato in quell’episodio di ricovero, potendo anche costituire un elemento iniziale anche per una futura valutazione della efficacia di tali attività.
Tali procedure da un lato dovranno mostrare:
Ø una diretta rispondenza sia alle Diagnosi che al Profilo di Salute del Soggetto;
una diretta rispondenza con le caratteristiche organizzative, di disponibilità di risorse strutturali, operative e scientifiche del luogo ove l’episodio di ricovero si realizza.

relazione SDOR Torino 2014

Un commento:

  1. alessandro giustini

    Vorrei ringraziare Fletzer e Naldi prima di tutto per il lavoro fatto per il Piano di Indirizzo e subito dopo proseguendo per dare concretezza a quelle indicazioni tramite uno strumento indispensabile come una SDO-R. Questi risultati, frutto della cooperazione convinta della Dottoressa Lucia Lispi e del suo gruppo all’interno del Ministero , furono apprezzati da molti e furono da loro due presentati al Congresso di Torino. Ringraziarli ancora una volta per aver richiamato l’attenzione di tutti noi visto che purtroppo per ben 4 anni su questo tema è sceso il silenzio (comprensibile da parte delle altre Discipline ospedaliere) nella completa immobilità proprio da parte dei Fisiatri che avrebbero avuto tutto l’interesse invece a portare avanti tutti insieme l’opera . E’ senza dubbio un argomento complesso che deve esser ben conosciuto per poterne discutere con appropriatezza senza confonderlo con altri temi di codifica di degenze, pazienti e prestazioni e senza esser influenzati da esperienze e metodologie organizzative locali o di parte ; questo contributo di Fletzer e Naldi sintetizza e concretizza molto bene tutti questi aspetti .
    Sono certo che il Presidente Simfer Fiore potrà riprendere al più presto questo impegno nell’interesse clinico-scientifico e finanziario della Medicina Riabilitativa in Ospedale e non solo.

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