Appropriatezza e dintorni… ed il futuro prossimo della Riabilitazione


Due eventi:

Da dove si parte

Decreto del Ministero della Salute: “Condizioni di erogabilità e indicazioni di appproriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale”

Dove si arriva

Audizione 22 gennaio 2019 – XII Commissione Affari sociali Camera dei Deputati. FIMIV sussidi e rimborsi a copertura delle disfunzioni e delle limitazioni del SSN

Un commento alla lettura della bozza sull’appropriatezza proposta dal Ministero della Salute

Nei 21 modelli organizzativi regionali differenti in cui galleggia la barca della riabilitazione, dopo l’edizione delle LG per la riabilitazione del 1998 e l’edizione del Piano per la riabilitazione del 2011, atti adottati dalla Conferenza Stato-Regioni, recepiti da quasi tutte le Regioni ma poco attuati, sembra che l’affidamento salvifico al princìpio dell’appropriatezza, sollecitato come urgenza prioritaria da parte degli Amministratori e del Ministero della Salute, possa rispondere ai bisogni della persona nel piccolo segmento del percorso assistenziale ospedaliero, in un contesto di persistente riduzione di allocazione delle risorse globali. Purtroppo trattasi di una rivendicata priorità che sconta già un fallimento, non essendoci le fondamenta ovvero il dipartimento strutturale della riabilitazione (se non in poche realtà regionali), per costruire la piramide degli impegni finalizzata  alla presa in carico della persona in maniera appropriata ed efficiente. La bozza di decreto prodotta da una Commissione tecnica risulta essere essa stessa inappropriata, non risultando coerente con i princìpi sostenuti dalle sopra citate linee guida, così come risulta di difficile attuazione un provvedimento normativo che non ha solide radici costituite dalla individuazione e valorizzazione delle risorse messe in campo per produrre assistenza riabilitativa alla specifica persona presa in carico. 

La presa in carico di una persona e l’attivazione di un percorso assistenziale riabilitativo può ritenersi appropriato solo in base alla valutazione di parametri strettamente clinici? Prima di affrontare la questione dell’appropriatezza clinica ed organizzativa in riabilitazione forse bisognerebbe riaffermare la necessità di una struttura gestionale tecnico-amministrativa e di strumenti, non estrapolati dalle peculiarità del mondo delle acuzie, che siano realmente coerenti con quanto determinato dall’attuale livello della scienza riabilitativa: il dipartimento della riabilitazione e la “SDO” riabilitativa. In estrema sintesi, l’attuale contabilizzazione standardizzata del consumo di risorse attraverso il sistema della SDO (DRG) può risultare adeguato per le discipline per acuti. E’ il caso di ricordare che nel sistema della riabilitazione vige l’uso di una strategia di assistenza che è rappresentata dal Progetto Riabilitativo Individuale. Qui non si tratta di rifiutare una standardizzazione ma semplicemente di constatare che ogni singola persona collocata al posto giusto necessita e consuma risorse differenti rispetto ad un’altra persona con stessa menomazione. Peraltro, il Ministero e il suo tavolo tecnico per l’appropriatezza risultano incoerenti con quanto già prodotto dal Ministero stesso in materia (vedi il “Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza” Luglio 2012, DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Ufficio III). 

Stando quindi su quanto riportato in quest’ultimo documento ministeriale, il qualificatore “appropriatezza” dovrebbe essere conseguente ad una specifica organizzazione e ad una specifica disponibilità di risorse.   Allora ciò significa che gli Amministratori centrali e regionali a) non possono ulteriormente ritardare l’attivazione in ogni territorio del Dipartimento della Riabilitazione, b) devono determinarsi per costruire uno strumento di rilevazione, la “SDO” riabilitativa, che individui in maniera specifica e precisa il consumo di risorse della fase ospedaliera e si unisca agli altri frammenti di “SDO” riabilitativa dei successivi setting fino alla conclusione della presa in carico sanitaria e sociosanitaria, c) l’ICF è il determinante principale per la presa in carico della persona. Quindi, se il principale strumento di lavoro è il Progetto Riabilitativo Individuale che deve garantire unicità e continuità assistenziale nei diversi settings assistenziali all’interno del dipartimento strutturale della riabilitazione, vi deve essere un unico strumento di contabilizzazione delle risorse impegnate. Le diverse fette di SDO riabilitativa si devono ricomporre all’interno del dipartimento strutturale trans murale della riabilitazione che raccolga, anche funzionalmente, quanto prodotto da tutti gli attori partecipanti all’offerta riabilitativa, privato accreditato compreso.  A quel punto, a requisiti tecnico organizzativi ben individuati possono certamente rendersi utili e necessari i paletti che circoscrivono il rispetto dell’assioma della persona giusta al posto giusto. Ce ne fosse ancora bisogno, qui però si vuole rafforzare l’uso del glossario della scienza riabilitativa: la persona, non la menomazione, tanto meno la disabilità è il centro del nostro interesse professionale. L’appropriatezza clinica sarà quindi commisurata alla descrizione della persona, non solo alla complessità sanitaria (diagnostica, terapeutica, riabilitativa) che riguarda la “prestazione” sanitaria. L’ICF risulta quindi lo strumento principale per individuare il bisogno della persona sul quale si costituisce il team riabilitativo e si formula il Progetto Riabilitativo Individuale. In relazione a questa classificazione sarà possibile considerare, come sintesi della presa in carico della persona, tutti i determinanti che caratterizzano la qualità dell’intervento assistenziale: appropriatezza, efficienza, corretto uso delle risorse. Diversamente sarà il caso di rispedire al mittente (WHO) tale strumento classificatorio e mantenere la filosofia della presa in cura tipica delle discipline per acuti. 

Non si può far a meno di proseguire queste considerazioni con una interpretazione intrigante della bozza del documento proposto dal Ministero, tenendo presente che 1) Lo specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa spesso non è presente nei luoghi ove emerge la persona disabile. 2) specialisti per acuti occupano spazi riabilitativi senza averne la competenza 3) il mondo della riabilitazione è ingessato in un sistema di valorizzazione economica che prevede una tariffazione standardizzata per giornata di degenza, fonte di assoluta inappropriatezza contabile poiché non fondata sugli  effettivi costi sostenuti e sui bisogni delle persone. 4) Non esiste ancora un modello gestionale in grado di cogliere risultati globali e costi globali della presa in carico della singola persona. 

Certo è che troppi attori affollano il palcoscenico della riabilitazione, nel mentre la Società scientifica è costantemente impegnata nel rimodellare ed affinare princìpi e metodologia di lavoro. A questo riguardo viene il sospetto che la ricerca spasmodica dell’appropriatezza da parte degli Amministratori (centrali e regionali) sia funzionale ad altri “bisogni” più o meno dichiarati ovvero: 1) la penetrazione della sanità integrativa/sostitutiva, 2) il rafforzamento dell’imprenditoria privata in un settore (post-acuzie/riabilitazione) a bassa tecnologia e basso consumo di risorse, se il modello assistenziale è quello “a prestazione”, 3) una compartecipazioni strutturale del cittadino alla spesa sanitaria

Allora sarà il caso di contestualizzare i rapporti tra economia e salute/sanità, in profondo accordo con le ipotesi del Prof. Gavino Maciocco.La crisi economico-finanziaria ha rimesso in discussione i rapporti tra i mercati e imposto un modello neoliberista che prevede il disimpegno dello Stato da un sistema di welfare state che, per quanto riguarda l’assistenza sanitaria, ha prodotto notevoli cambiamenti epidemiologici ed altrettanto notevoli benefici per le comunità.  Iniziata nel 2008, la crisi economico-finanziaria si è definitivamente strutturata ed ha assunto le caratteristiche di una crisi persistente. Oggi, quindi, le strette regole del mercato spingono l’Italia a ridurre il più possibile il finanziamento del sistema sanitario a fronte di un consolidamento del rispetto degli impegni presi con la Comunità Europea in materia di bilancio economico (impegni, peraltro, inseriti maldestramente anche in Costituzione). Così facendo, si sta minando alle radici un sistema sanitario osservato da tutte le maggiori agenzie internazionali per gli aspetti positivi derivanti dai princìpi su cui è costituito: universalismo, equità e sussidiarietà. 

Nei fatti il Sistema sanitario risulta essere un profondo pozzo da cui attingere per travasare importanti quote economiche a coprire altre spese dello Stato. Ergo, si realizza il triplice obiettivo di far rientrare la sanità nell’alveo del mercato, valorizzare la partecipazione dell’imprenditoria privata e favorire la penetrazione delle assicurazioni private ad integrare/sostituire l’offerta sanitaria pubblica (fondi aperti di natura mutualistica, fondi chiusi ecc)…. erano queste, peraltro, le indicazioni strategiche inserite nel Libro Bianco dell’ex Ministro Sacconi.  

Il risultato della situazione della sanità è sotto gli occhi di tutti: un finanziamento per il ssn fortemente sottodimensionato, una continua, inarrestabile riduzione di posti letto, ospedali chiusi ed eventualmente riconvertiti in altra tipologia di assistenza, riduzione/blocco del turn-over di personale qualificato, contratti di lavoro precari di varie tipologie, CCNL della dirigenza medica fermo da dieci anni;in sintesi, i tagli della spending review (lo strumento utilizzato per ridurre gli sprechi e migliorare l’efficienza) hanno prodotto nei confronti dei cittadini una riduzione dell’accesso al SSN, un incremento della spesa privata, l’affermazione della mutualità.

In sintesi, l’appropriatezza, così come in maniera approssimativa il Ministero ha inteso rideterminarla nel settore della riabilitazione,  sarà un cavallo di Troia per garantire ai pochi un’assistenza (riabilitativa) gratuita ospedaliera ed ai molti un’assistenza (riabilitativa) economicamente compartecipata svolta nei setting territoriali perché non rispondenti agli stretti criteri clinici del “filtro selettivo dell’appropriatezza”?  Sbagliando ogni tanto ci si azzecca…. e l’esperienza evidenzia anche che quando i richiesti processi di cambiamento sono lineari, trasparenti, partecipati e condivisi si giunge, con tutte le mediazioni del caso, a formulare proposte in linea con il livello raggiunto dalla scienza riabilitativa; diversamente si arriva a soluzioni inapplicabili ed inique che favoriscono i vari portatori d’interessi, non certo i bisogni di salute delle persone.  Pertanto, è auspicabile che, in assenza di idola specus, si riesca a fare uno sforzo congiunto di tutti i soci della Società Scientifica al fine di tutelare la nostra disciplina, il rapporto fiduciario con i cittadini e sostenere le volontà del legislatore/amministratore di razionalizzazione del sistema riabilitativo con la nostra propositiva partecipazione. 

Per concludere, ritornando alle due citazione iniziali.

Decreto del Ministero della Salute: “Condizioni di erogabilità e indicazioni di appproriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale” 

 “Aumenta ticket, burocrazia, liste di attesa e ricorso al privato”. Tonino Aceti. Coordinatore Nazionale del Tribunale per i diritti del malato (vedi allegato 1)

Audizione 22 gennaio 2019 – XII Commissione Affari sociali Camera dei Deputati. FIMIV sussidi e rimborsi a copertura delle disfunzioni e delle limitazioni del SSN

“ Fimiv pertanto è favorevole al completamento delle disposizioni attuative dei Fondi integrativi del SSN prevedendo:

• riduzione del vincolo delle prestazioni integrative e complementari al SSN alla soglia minima del 50% dell’erogato complessivo che per la parte restante potrà essere costituito da prestazioni duplicative;”

(vedi allegato 2)

Silvano La Bruna

Socio SIMFER

ALLEGATI:

1)

2)


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