I NOSTRI CASI CLINICI

I nostri casi clinici: rivediamoli insieme

a cura di Paolo Di Benedetto

 

in questa pagina ospiteremo, mensilmente, dei casi clinici reali, proponendo ai lettori una occasione di riflessione e di approfondimento, corredata da una bibliografia aggiornata.

 

 

Caso CLINICO

Anamnesi

 

Giovane signora di anni 38 con dolore alla pianta de piede dx da oltre due mesi.

Un anno prima aveva lamentato una sintomatologia attribuibile ad un neuroma di Morton al piede sinistro, risolta con un trattamento infiltrativo (due infiltrazioni a distanza di 3 settimane con lidocaina 1 ml e triamcinolone 0,5 ml pari a 20 mg).

Il dolore al momento della visita era localizzato al calcagno (lateralmente) ed alla fascia plantare laterale di dx.  Si diagnosticava una “fascite plantare” dopo aver visionato le radiografie dei piedi (effettuate un anno prima)

Nessun risultato con applicazione locale di ghiaccio e FANS per 7 gg. Pertanto si effettuava un  trattamento proloterapico e si consigliava rivalutazione dopo tre settimane.

Al controllo  la signora riferiva di lamentare ancora dolore al piede dx, ma il dolore era ora localizzato alle teste metatarsali III-V con irradiazione parestesica alle ultime due dita. Interpellata in merito alla presenza o meno del segno della vetrina, la signora ne riferiva una occasionale.

 

Esame obiettivo

 

Piede dx  lievemente pronato.

Non dolore in sede di fascia plantare dx.

Test di Mulder positivo (dolore vivissimo alla compressione delle teste metatarsali ed alla digito-pressione a livello dello spazio fra III e IV raggio metatarsale di dx).

Null’altro da segnalare.

 

Diagnosi

Verosimile neuroma di Morton in soggetto con recente fascite plantare.

 

Trattamento

Effettuata una infiltrazione a livello del IV spazio metatarsale (con la stessa modalità di cui in anamnesi).

 

Follow-up

Ad un mese dalla infiltrazione la sintomatologia era  assai attenuata.

Si davano indicazioni, in caso di recrudescenza, in merito alla effettuazione di una ecografia “dinamica” e, eventualmente, di una RMN.

 

 

Bibliografia

 

1)     Williams TH, Robinson AH. Entrapment neuropathies of the foot and ankle. Orthop Trauma 2009;23(6):404-11.

 

2)     Ross A. Hauser,  Marion A. Hauser,  Joseph J. Cukla. A Retrospective Observational Study on Hackett-Hemwall Dextrose Prolotherapy for Unresolved Foot and Toe Pain at an Outpatient Charity Clinic in Rural Illinois. J Prolotherapy, Vol 3(1) 2011: 543-51.

 

3)     Waldman SD. Atlas of Common Pain Syndromes. 3 Ed, Elseviers Saunders, 2012.

 

4)     Pomeroy G, Wilton G, Anthony S. Entrapment neuropathy about foot and ankle: an update. J Am Acad Orthop Surg 2015;23:58-66.

 

5)     Naraghi R,  Bremner A, Slack-Smith L, and Bryant A. The relationship between foot posture index, ankle equinus, body mass index and intermetatarsal neuroma. Journal of Foot and Ankle Research 2016; 9:46.

Approfondiamo insieme:  La Sindrome di Morton

 

Il Caso Clinico di Settembre 

Anamnesi

Signore di anni 77anni, pensionato.

Buone condizioni generali.

Co-morbilità: ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, intolleranza glucidica, ipotiroidismo iatrogeno, dislipidemia, discoartrosi multipla, recente artroprotesi di anca dx effettuata due anni orsono.

In trattamento farmacologico con Cordarone 1c al mattino, Pantorc 40 1c, Totalip 20 1c, Eutirox 50 1c, Coumadin secondo INR.

Motivo del consulto

Da oltre un mese, lamenta dolore inguino-crurale a sinistra in corso di deambulazione o nella stazione eretta prolungata, dolore che recede completamente in posizione seduta e distesa.

.Esame obiettivo

Nulla apparentemente di neurologico.

Rachide atteggiato in lieve postura L/S con lieve scoliosi dorso-lombare e rettilineizzazione della lordosi lombare. Tratto L/S: ridotta la flessione anteriore, ma soprattutto limitata e dolente è l’estensione.

Coxo-femorali: articolarità non limitata a dx; a sin la flessione è ridotta (100°), così come l’intrarotazione; FABER test dubbio. Nulla alle sacro-iliache. Nulla in sede gran trocanterica. Lieve retrazione dei muscoli ischio-crurali; Valsalva e Lasègue negativi; Wasserman dubbia a sin. Non segni radicolari agli arti inferiori. Non deficit sensitivo-motori. Riflessi muscolari torpidi (ma elicitabili con m. di Jendrassik).

Deambulazione con zoppia di fuga a sinistra.

 

Imaging

RMN cervicale lombare (2014):”Ernie discali multiple in sede cervicale con riduzione del canale vertebrale; disidratazione diffusa discale lombare con ernia discale L5S1 e stenosi del cv lombare superiore…”.

Rx bacino (2014):”Nulla da segnalare”.

  Diagnosi

Ipotesi diagnostica:

  1. Sindrome irritativa L2-L3 di sin in soggetto con stenosi del canale vertebrale lombare alto
  2. Osteocondropatia/edema osseo della testa del femore di sin.

 

Proposta terapia farmacologica con deltacortene 25 mg 1c ( a scalare, ogni 5 gg a ½ c, indi a ¼ c, poi a ¼ c a gg alterni per una settimana) nell’ipotesi si trattasse di una stenosi del canale vertebrale lombare alto (vedasi RMN e obiettività). Veniva comunque richiesta una Rx bacino che evidenziava solo lievi segni di coxartrosi sinistra (foto 1).

Al controllo del 30.08, nonostante alla obiettività ci fosse un miglioramento dell’estensione del tratto L/S, si richiedeva una RMN del bacino che confermava l’edema della testa femorale (foto 2).

Si consigliava riposo (ridurre la deambulazione allo stretto necessario) e terapia con alendronato 70 1 c alla settimana, Vit. D e calcio per 3 mesi.

 

 

 

 

Bibliografia

 

  1. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, Leder K, Kramer J, Plenk H. Bone-marrow oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg 1993;75-B:210-6.
  2. Massara A, Orzincolo C, Prandini N, Trotta F. Le osteoporosi transitorie regionali. Reumatismo 2005;57:5-15.
  3. Meizer R, Meraner D, Meizer E, Radda C, Landsield F, Aigner N. Outcome of painful bone marrow edema of the femoral head following treatment with parental iloprost. Indian J Orthop 2009;43:36-9.
  4. Berman N, Brent H, Chang G, Honig S. Transient osteoporosis: not just the hip to worry about. Bone Reports 2016;5:308-11.
  5. Iannò B, De Gori M, Familiari F, Pugliese T, Gasparini G. Transient osteoporosis of the hip with a contralateral delayed involvement: a case report. Clinical case in Mineral and Bone Metabolism 20174:83-6.
  6. Di   Benedetto   P, Masè  N.   Osservazioni    cliniche sull’osteoporosi  transitoria dell’anca. Lettere alla  Direzione. Eur Med Phys, 1991; 27: 179-80.

 

 

Il Caso Clinico di Luglio/Agosto

Anamnesi

Signora di 53 anni, di professione infermiera.

Due mesi fa, durante una lunga passeggiata, ha iniziato a lamentare una sintomatologia caratterizzata da “contrattura” in sede glutea sinistra, arricchita dopo qualche giorno da bruciore-calore nella stessa sede con irradiazione verso l’alto e, soprattutto, verso il basso (lungo la superficie posteriore della coscia sino quasi al cavo popliteo). I disturbi si intensificavano ( e si intensificano tuttora) nella posizione seduta.

Il medico curante prescrisse in un primo tempo FANS con modesto beneficio. E’ seguita una visita ortopedica con diagnosi di “verosimile irritazione dell’inserzione della muscolatura ischio-crurale (dolore alla tuberosità ischiatica)”: consigliata terapia con Etoricoxib 90mg 1c/die. In caso di non miglioramento, RMN L/S (discopatia L5-S1?).

Nonostante il discreto beneficio con etoricoxib, la terapia è stata sospesa dopo 4 gg per eventi avversi.

Il disturbo permane invariato e, per lo più, peggiora con la stazione seduta.

 

Esame obiettivo

Nulla apparentemente di neurologico.

Rachide L/S: solo lievemente dolente l’estensione.

Coxo-femorali: articolarità nella norma. Nulla alle sacro-iliache. Nulla in sede gran trocanterica.

Non segni radicolari agli arti inferiori. Non deficit sensitivo-motori. Riflessi muscolari normoelicitabili.

Marcata dolore provocato alla digito-pressione della regione glutea sinistra, ove si apprezza un’area trasversale a forma di salsiccia di aumentata consistenza.

Pace test e Freiberg test positivi (vedansi slides).

 

Diagnosi

Sindrome del piriforme di sinistra con irritazione del nervo sciatico.

 

Si consiglia, inizialmente, applicazione di ghiaccio (10’), seguita da esercizi di “stretching” (2-3 volte al giorno), come da illustrazione (vedansi slides).

Rivalutazione fra 7 gg o al bisogno.

Eventualmente: terapia infiltrativa e fisioriabilitazione.

 

Esito

La visita di controllo non è stata effettuata in quanto la signora dopo 5 gg riferiva di non accusare più alcun disturbo.

 

 

Bibliografia

 

  1. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996;25 ( 12 ): 819 –

 

  1. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, Weber C. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome—a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:295-301.

 

  1. Filler AG. Piriformis and related entrapment syndromes: diagnosis and management. Neurosurg Clin N Am 2008;19:609-22.

 

  1. Tiel RL. Piriformis and related entrapment syndromes: myth and fallacy. Neurosurg Clin N Am 2008;19:623-7.

 

  1. Norbury JW, Morris J, Warren KM, Schreiber AI, Faulk C, Moore DP, Mandel S. Diagnosis and management of piriformis syndrome. Practical Neurology 2012:24-7.

 

  1. Waldman SD. Atlas of common pain syndromes. Elsevier Saunders, 2012; Chapter 84, Piriformis Syndrome: 266-8.

 

Approfondiamo insieme: Caso clinico Luglio:Ago

 

 

Il Caso Clinico di Giugno

Anamnesi

Signora di 56 anni (impiegata) con contusione-distorsione della spalla dx ed infrazione del trochite omerale dx, accusate tre mesi orsono.

Trattata con una fasciatura alla Desault per 4 settimane. Dopo circa due settimane dalla rimozione del bendaggio, ha iniziato ad accusare gonfiore ed impaccio alla mano dx, lieve calore ed iperidrosi con lieve limitazione articolare a livello delle metacarpofalangee e interfalangee prossimali.

Visitata da un fisiatra e da un ortopedico più volte con diagnosi recente di “algodistrofia della mano dx” e consiglio di Calcio per os, Vit. D e riabilitazione.

Viene alla mia attenzione in quanto da oltre due settimane lamenta algoparestesie sempre più intense (in particolare notturne) alla metà ulnare del IV dito ed al V dito di dx con deficit funzionale della mano.

In visione Rx spalla e mano (ove di evidenziano segni di osteoporosi).

L’obiettività evidenzia:

Rachide cervicale, spalla dx e gomito dx: nulla di significativo.

Polso e mano dx:

  • discreto edema della superficie dorsale della mano; impercettibile calor; difficoltà alla

prensione della mano

–   ipotrofia lieve dell’eminenza ipotenare e discreta del I interosseo dorsale

–   ipoestesia della regione esterna del palmo della mano, della metà ulnare del IV dito e del

V dito

  • segno di Tinel +; segno di Wartenberg +; segno di Froment +.

 

Diagnosi

 

Sindrome di Guyon (lesione canalicolare del nervo ulnare dx al polso dx) in soggetto con sindrome regionale complessa della mano dx in postumi di trauma alla spalla dx.

 

 Commenti

 

Trattasi di un caso abbastanza particolare, caratterizzato dalla comparsa (dopo il trauma alla spalla) di una sindrome assai conosciuta (la Chronic Regional Pain Syndrome, alias algodistrofia o neuroalgodistrofia: vedansi Slides 1-3) che avrebbe – a mio parere – provocato l’estrinsecazione di una sindrome canalicolare interessante il nervo ulnare a livello del polso, la cosiddetta sindrome canalicolare di Guyon.

 

 

 SINDROME di GUYON

 

 Cenni anatomici del canale di Guyon

 

Il canale di Guyon si trova al lato interno del polso e corre parallelo al canale carpale, dal quale è separato da una parete dello spessore di pochi millimetri; ha rilevanza clinica in quanto all’interno passano l’arteria ulnare ed il nervo ulnare.

Il canale di Guyon misura circa 4 cm in lunghezza ed è delimitato in alto dal legamento carpale volare e in basso dal legamento carpale trasverso, mentre il bordo radiale è dato dall’uncino dell’osso uncinato e quello mediale dall’osso pisiforme e dal legamento piso-uncinato.

Il nervo ulnare entra nel canale quale nervo misto (fibre motorie e sensitive) e durante il suo attraversamento si divide in una branca superficiale sensitiva ed una branca profonda motoria (slide 4)

 Eziologia

 

Molteplici sono i fattori invocati all’origine della sindrome. Fra essi si segnalano 6:

  • processi espansivi (cisti gangliari, lipomi, fibro-lipomi, schwannomi, neuromi, etc)
  • lesioni croniche ripetitive (in alcune attività lavorative e sportive quali ciclismo – paralisi da manubrio -, palla a mano, basket, squash, arti marziali; utilizzo di grucce per camminare 4)
  • traumi al polso (contusioni, frattura dell’osso pisiforme, etc)
  • patologie dei vasi intra-canalicolari o confinanti (in particolare aneurismi o trombosi dell’arteria ulnare, malformazioni artero-venose, emangiomi, arteriti a cellule giganti)
  • malattie metaboliche (diabete mellito, artrite reumatoide, amiloidosi, sarcoidosi)
  • patologia artrosica del polso
  • variazioni anatomiche
  • altri fattori (modificazioni ormonali con ritenzione di liquidi che possono causare un gonfiore nelle guaine tendinee, etc). 5

 

Clinica

 

I sintomi possono essere soltanto motori, soltanto sensitivi oppure misti (sensitivi e motori): essi sono dipendenti dalla sede di lesione del nervo ulnare all’interno del canale di Guyon.

I disturbi motori sono dati da paresi/paralisi dei muscoli intrinseci della mano innervati dal nervo ulnare (interessamento della prensione e mano ad artiglio) e da turbe del trofismo (ipo-atrofia) dell’eminenza ipotenare.

I disturbi sensitivi (algoparestesie o ipo-anestesia) interessano la regione mediale del palmo della mano, la metà ulnare del IV dito e la regione anteriore di tutto il V dito 2,6,7.

 

Diagnosi

 I test raccomandati sono i seguenti:

  • Segno di Tinel

Dolore ad algoparestesie provocate dalla percussione del nervo ulnare a livello del canale di Guyon.

  • Segno di Wartenberg

E’ dato dalla compromissione dell’abduzione del V dito.

 

 

  • Segno di Froment

E’ dato dalla incapacità a trattenere un foglio di carta fra pollice e indice estesi ( a causa dell’interessamento dell’adduttore del pollice).

Ovviamente la diagnosi è completata dalla classica radiografia, dalla ecografia, dalla risonanza magnetica e dai test elettrofisiologici (EMG e velocità di conduzione).

 

 Diagnosi differenziale

Si pone soprattutto nei confronti con la sindrome canalicolare del nervo ulnare a livello della doccia epitrocleo-olecranica del gomito (assai più frequente).

Nella lesione di tipo I (secondo Shea e McClain) il quadro clinico è simile nelle due sindromi con l’eccezione della mancanza – nella sindrome di Guyon – dei disturbi sensitivi a livello del dorso della mano (originando il ramo dorsale della mano 5-8 cm circa al di sopra del canale di Guyon).1

Nella lesione di tipo II v’è una lesione del ramo profondo ed in questi casi si assiste solo a deficit dei muscoli innervati dall’ulnare; nella lesione di tipo III infine v’è solo la ipo-anestesia al palmo della mano ed al IV e V dito (slide 5).

 

 Trattamento consigliato

 

  1. Trattamento conservativo
  • Riposo funzionale dell’articolazione (utilizzo di tutori od ortesi)
  • Crioterapia in fase acuta
  • Applicazione topica di calore in fase subacuta/cronica
  • FANS o cortisonici localmente o per os (efficaci discussa secondo alcune linee guida) 7
  • Integratori per il tessuto nervoso
  • Fisioterapia (Laser, Ultrasuoni, TENS) e terapie manuali (nerve gliding exercises).
  1. Trattamento chirurgico

Se i sintomi (moderati o severi) persistono oltre i tre mesi, è vivamente consigliata una decompressione chirurgica. 3,5,6

 

 Bibliografia

 

  1. Shea JD, McClain EJ. Ulnar nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surge 1969;51:1095-113.
  2. Posner MA. Compressive neuropathies of the ulnar nerve at the elbow and wrist.

Instr Course Lect 2000; 49:305-17.

  1. Padua L, Insola A, loMonaco M, Denaro FG, Padua R, Tonali P. A case of Guyon syndrome with neuropraxic block resolved after surgical decompression. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1998;109:191-3.
  2. Ginanneschi F, Filippou G, Milani P, Biasella A, Rossi A. Ulnar nerve compression neuropathy at Guyon’s canal caused by crutch walking: case report with ultrasonographic nerve imaging. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:522-4.
  3. Janmohammadi N. Guyon’s tunnel syndrome during pregnancy with concomitant anomalous arch of the ulnar nerve: a case report. Acta Medica Iranica 2014; 52(7):562-4.-
  4. Depukat P, Mizia E, Kuniewicz M et al. Syndrome of canal of Guyon – definition, diagnosis, treatment and complication. Folia Medica Cracoviensia.

Vol LV,1,2015:17-23.

  1. Aleksenko D, Dulebohn S. Guyon canal syndrome. StatPearls (internet). Treasure Island (FL): StatePearls Publishing;2017 May 19.

Approfondiamo insieme: C.R.P.S.

 

 

 

 

 

Il Caso Clinico di Maggio 

 

Anamnesi

Signora di 34 anni (impiegata) che presenta da qualche settimana algoparestesie al collo-spalla dx con irradiazione a tutto l’arto superiore dx (in territorio di C7-C8 preferibilmente, ma anche in C5-C6). I disturbi sono frequenti di notte, sì da risvegliarla ed obbligarla ad alzarsi.

 

L’obiettività evidenzia:

  • Nulla apparentemente ai nervi cranici; non alterazioni dei riflessi osteo-tendinei, né deficit sensitivo-motori agli arti superiori e inferiori;
  • Rachide cervicale e spalla dx: nulla da segnalare.
  • Test di Adson positivo a dx.

 

Diagnosi: “ Sindrome dell’egresso toracico dx”.

Commenti

Trattasi di un caso che fa seguito a quello dello scorso mese e proposto ( in un percorso di continuità educazionale) per illustrare alcuni quadri clinici della cosiddetta “sindrome spalla-collo”, realtà clinica ormai accettata che include parecchie patologie di non sempre facile inquadramento (discopatia cervicale e artrosi interapofisaria con o senza radicolopatia; plessopatie brachiali, patologie della spalla, dolore miofasciale, etc).

Nel contesto delle plessopatie brachiali può essere compresa la sindrome dell’egresso toracico (thoracic outlet syndrome o TOS), di non infrequente riscontro nella pratica fisiatrica, i cui sintomi sono conseguenti alla irritazione/compressione del plesso brachiale (soprattutto inferiore) e/o della arteria e vena succlavia nella regione dello “sbocco” toracico (vedansi slides).

 

Cenni anatomici

 

Il cosiddetto “sbocco” od “egresso” toracico comprende alcune aree che i vasi ed i tronchi inferiori del plesso brachiale attraversano per passare dalla regione cervico-toracica all’ascella. Si distinguono almeno tre spazi ristretti di potenziale “intrappolamento” nervoso o vascolare: a) spazio fra i muscoli scaleno anteriore e scaleno medio; b) spazio costo-clavicolare, delimitato anteriormente dalla clavicola, postero-medialmente dalla prima costa e postero-lateralmente dal margine superiore della scapola; c) spazio posto tra il processo coracoide della scapola ed il tendine del piccolo pettorale.

 

Clinica

 

Si distinguono tre forme cliniche di TOS: forma neurogenica (interessamento del plesso brachiale), assai frequente (90% dei casi); forma vascolare (interessamento dei vasi); forma mista (neurogena e vascolare).

La forma vascolare può essere distinta in: venosa (VTOS), conosciuta come sindrome di Paget-Schröetter, e arteriosa (ATOS).

I sintomi neurogeni consistono in dolore e parestesie ( nel 90-95% dei casi), senso di peso e facile faticabilità dell’arto, deficit occasionale di forza ed ipotrofia dell’eminenza ipotenare e dei muscoli interossei nel 5-10%. L’insorgenza del dolore è solitamente insidioso e frequentemente coinvolge il collo irradiandosi alla spalla e all’arto omolaterale. Le algoparestesie potrebbero essere esacerbate dallo sforzo fisico, dalla postura e dalla iperestensione del collo; esse, inoltre, possono essere più frequenti durante la notte…

L’esame obiettivo è spesso negativo. Il trofismo muscolare, raramente interessato, è solitamente riferibile alle aree innervate da nervo ulnare. Più raramente è presente dolore nella regione deltoidea ( irritazione di C5 e C6), eccezionalmente il dolore è atipico, coinvolgente la parete toracica anteriore e l’area parascapolare ( pseudo-angina).

I sintomi vascolari includono: pallore, debolezza e dolore diffuso all’arto interessato, soprattutto alla mano.

La VTOS e la ATOS sono dovute alla occlusione/ostruzione della vena o della arteria succlavia con formazione di trombo e possibile embolia.

 

Diagnosi

 

La diagnosi non è sempre agevole sia per la aspecificità dei sintomi ( che possono essere causati anche da altre patologie) sia per il non infrequente riscontro anamnestico di pregressi traumatismi distorsivi del rachide cervicale o di alterazioni posturali.

La valutazione clinica si basa per lo più sulla ricerca della riduzione o scomparsa del polso radiale e la riproduzione di sintomi; classicamente si basa sulle seguenti manovre:

  • Test di Adson

Questa manovra mette in tensione i muscoli scaleni anteriore e medio, facendo diminuire lo spazio tra i loro ventri ed esacerbando ogni compressione pre-esistente sull’arteria succlavia e il plesso brachiale.

Il paziente viene invitato ad iperestendere il collo e a ruotare la testa verso il lato affetto.

Il test è positivo quando l’esaminatore accerta la diminuzione o la scomparsa del polso radiale (con o senza comparsa dei sintomi algoparestesici).

  • Manovra di Gowan Welinsky

Si richiede una inspirazione profonda (contrazione dello scaleno) con attenuazione del polso radiale.

  • E’ preferibile associare i due test: trattenere il respiro, iperestendere il collo e ruotare la testa verso il lato affetto.
  • Manovra di Wright

Si richiede una iperabduzione del braccio che, procurando una compressione del fascio vascolo-nervoso sotto l’inserzione tendinea del piccolo pettorale sul processo coracoideo, determina l’attenuazione del polso e/o la comparsa dei sintomi.

Ovviamente è necessaria una accurata valutazione neurologica che può evidenziare i larvati deficit sensitivo-motori eventualmente presenti e una possibile “tenderness” a livello del plesso brachiale, escludendo eventuali altre patologie abbastanza comuni (radicolopatia cervicale, sindromi da intrappolamento dei nervi ulnare e mediano, etc).

Una radiografia può evidenziare la presenza di una costa cervicale e/o di una mega-apofisi trasversa della 7a VC.

In caso di sospetta VTOS o ATOS, si consiglia una urgente valutazione del chirurgo vascolare.

 

Trattamento

Il trattamento consigliato è sempre conservativo inizialmente.

Consiste in

  • appropriati esercizi finalizzati a migliorare la postura rinforzando i romboidi ed i trapezi;
  • evitare l’iperabduzione delle spalle (vedasi bibliografia).

Trattamenti farmacologici specifici per la forma neurogena sono simili a quelli invocati per le patologie neurologiche periferiche.

  Bibliografia

 

  1. Klaassen Z, Sorenson E, Tubbs RS, Arya R, Meloy P, Shah R, Shirk S, Loukas M. Thoracic outlet syndrome: a neurological and vascular disorder. Clin Anat 2014 Jul; 27(5):724-32
  2. Nichols AW. Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep 2009 Sep-Oct;8(5):240-9
  3. Ozoa G, Alves D, Fish DE. Thoracic outlet syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011 Aug;22(3):473-83
  4. Novak CB, Mackinnon SE. Thoracic outlet syndrome. Orthop Clin North Am 1996 Oct;27(4)747-62
  5. Nashel DJ. Entrapment neuropathies. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Rheumatology, Mosby 1994, 5:19.1-3
  6. Kenneth F, Smith BS. The thoracic outlet syndrome: a protocol of treatment. J Orth Sports Phys Ther 1979:89-99
  7. Vermuri C, McLaughlin LN, Abuirqeba AA, Thompson RW. Clinical presentation and management of arterial thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2017 May;1429-39
  8. Povlsen B, Belzberg A, Hansson T, et al. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan; (1):CD007218

 

Approfondiamo insieme: Sindrome egresso toraci

 

 

 

 

Il Caso Clinico di Aprile

Anamnesi

Signore di 51 anni in buona salute (senza nulla di rilievo nella anamnesi patologica remota) che si presenta alla mia attenzione in quanto continua a lamentare dolori e limitazione funzionale alla spalla e al braccio di destra da oltre 4 mesi, insorti apparentemente 15-20 giorni dopo un episodio simil-influenzale.

E’ stato visitato da un fisiatra, su richiesta di un ortopedico, per iniziare un trattamento riabilitativo a distanza di un mese dalla comparsa dei sintomi, quando il dolore, inizialmente acutissimo, si era attenuato contemporaneamente ad un peggioramento della forza muscolare del braccio ed a una comparsa di rigidità di spalla.

Le conclusioni della visita fisiatrica erano generiche: “Limitazione funzionale della spalla destra”. La terapia consigliata consisteva in 8 sedute di Laserterapia, cui si aggiungevano dopo circa un mese di persistenza della sintomatologia, 10 sedute di Rieducazione funzionale.

Nei 45 gg successivi il paziente riferiva una attenuazione della sintomatologia dolorosa al braccio (persistenza di dolore, soprattutto notturno, alla spalla), ma un aumento considerevole della limitazione della motilità della spalla dx.

Nel frattempo era stata effettuata una RMN che non denotava nulla di particolare, se si eccettuava una tendinosi del sovraspinoso e del capo lungo del bicipite.

L’obiettività evidenziava:

  • Rachide cervicale in asse; non limitazioni significative della motilità attiva e passiva;
  • Apparente ipotrofia muscolare a carico del deltoide e del sovraspinoso di dx;
  • Non apparenti disturbi delle sensibilità all’arto superiore dx; non fascicolazioni; riflessi osteo-tendinei normo-elicitabili (esame neurologico completo per il resto era negativo);
  • Motilità attiva: possibile l’abduzione sino a 50°; impossibili i movimenti complessi (pettinarsi e “grattarsi” la schiena);
  • Motilità passiva: l’abduzione è possibile sino a 70°; le rotazioni (intra-ed extra-rotazione sono appena accennate e dolenti); la flessione e l’estensione sono apparentemente normali.

 

Diagnosi: “ Capsulite adesiva gleno-omerale dx in sindrome di Parsonage-Turner o nevralgia amiotrofica della spalla dx”.

 

Terapia consigliata:

  1. Infiltrazione intra-articolare (spalla dx) con triamcinolone 40 mg e lidocaina 1,5 ml;
  2. Ghiaccio 7’-10’ alla spalla sin alla sera, prima di coricarsi;
  3. Esercizi pendolari di Codman in regime di auto-training.

 

Alla rivalutazione dopo 3 settimane, il quadro clinico era decisamente migliorato. Soggettivamente il dolore notturno era praticamente scomparso; la motilità attiva era migliorata. Alla valutazione dell’escursione articolare, l’abduzione era di 90° e le rotazioni erano più che accennate.

Si procedeva ad una ulteriore infiltrazione ( triamcinolone 20 mg e lidocaina 1 ml) e si consigliavano 10 sedute, a giorni alterni, di Riabilitazione Motoria (tecniche di mobilizzazione e di facilitazione propriocettiva neuromuscolare).

Valutazione ulteriore dopo 30 gg: il dolore era scomparso ed i movimenti complessi della spalla erano possibili.

 

Approfondiamo insieme :  Caso clinico-aprile 2017

 

 

 

 

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