GONALGIA DA MENISCOPATIA: CHIRURGIA O TERAPIA RIABILITATIVA?

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di Accursio Miraglia e Morena Ottaviani

Le lesioni meniscali possono avere un’eziologia traumatica o degenerativa, con le prime caratteristicamente osservate in soggetti giovani con articolazioni sostanzialmente sane e le seconde tipiche, invece, di soggetti di mezza età con segni, più o meno marcati, di degenerazione artrosica. 

Considerato che entrambi i quadri patologici riconoscono spesso un trattamento chirurgico è frequente che pazienti non giovanissimi vengano trattati, in prima battuta, chirurgicamente e solo successivamente avviati ad un percorso riabilitativo. 

Tuttavia diversi lavori hanno evidenziato che la terapia riabilitativa può candidarsi come vera e propria alternativa al trattamento chirurgico nella patologia meniscale di tipo degenerativo. 

Una ricerca(1) diretta dalla dott.ssa Nina Jullum Kise, apparsa sul British Medical Journal nel 2016, si è proposta l’obiettivo di verificare se l’esercizio terapeutico fosse una reale alternativa alla meniscectomia parziale artroscopica in pazienti di mezza età con lesioni meniscali degenerative.

I ricercatori hanno confrontato l’efficacia della chirurgia artroscopica con quella dell’esercizio terapeutico su un campione di 140 adulti con un’età media di 49,5 anni (range 35,7-59,9), affetti da lesioni meniscali mediali degenerative diagnosticate attraverso Rm, in assenza di evidenti alterazioni artrosiche rx accertate. 

La metà dei pazienti ha partecipato a un programma, della durata di 12 settimane, di terapia riabilitativa autonoma o supervisionata (esercizio terapeutico), mentre l’altra metà è stata sottoposta ad artroscopia.

Alla fine del percorso terapeutico non è stata evidenziata nessuna differenza clinicamente significativa tra i due gruppi nella valutazione (KOOS 4) della funzionalità del ginocchio relativa a dolore, altri sintomi, funzione nello sport e ricreazione e qualità della vita.

A tre mesi, la forza muscolare era migliorata in modo significativo nel gruppo di pazienti sottoposti ad esercizio terapeutico.

Nel corso del follow-up, durato due anni, il 19% dei soggetti trattati con esercizio terapeutico è stato sottoposto ad intervento senza, tuttavia, riceverne alcun beneficio aggiuntivo.

Lo studio ha quindi escluso differenze clinicamente rilevanti fra i due tipi di trattamento, da cui le raccomandazioni dell’autrice a prendere in considerazione l’esercizio fisico come valida alternativa al trattamento chirurgico in pazienti over 50 con lesioni meniscali degenerative e nessuna evidenza radiografica di gonartrosi 

L’assenza di un beneficio significativo nel trattamento di queste lesioni con approccio chirurgico è evidenziato anche da un revisione sistematica(2) pubblicata sul British Journal of Sports Medicine nel 2015. Gli autori hanno condotto ricerche sistematiche per benefici e danni successivi alla chirurgia basandosi sulle seguenti fonti: Medline, Embase, CINAHL, Web of Science e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Sono stati inclusi studi randomizzati controllati che hanno valutato il beneficio della chirurgia artroscopica con meniscectomia parziale, debridement o entrambi per pazienti con o senza segni radiografici di osteoartrite. Per i danni sono stati anche ammessi studi di coorte, studi basati su registri e serie di casi e sono stati inclusi solo gli studi pubblicati dal 2000 in poi. 

La ricerca ha identificato nove studi che hanno valutato i benefici della chirurgia artroscopica del ginocchio in pazienti di mezza età e anziani con gonalgia associata a patologia degenerativa articolare. 

L’analisi principale, combinando gli endpoint primari dei singoli studi da tre a 24 mesi dopo l’intervento, ha mostrato una piccola differenza a favore degli interventi rispetto ai trattamenti di controllo del dolore, quantificabili in una differenza a favore pari a 2,4 mm su una scala analogica visiva 0-100 mm. 

Nel corso del follow-up, gli interventi hanno mostrato un piccolo beneficio di 3-5 mm per il dolore a tre e sei mesi, ma non oltre 24 mesi. Non è stato invece riscontrato alcun beneficio significativo sulle prestazioni funzionali. 

Sono stati identificati nove studi che riportavano danni quali trombosi venosa profonda sintomatica, embolia polmonare, infezione e morte. Il piccolo beneficio assicurato dagli interventi chirurgici (inclusa l’artroscopia) appare insignificante nel complesso e, comunque, di durata temporanea (è assente da uno a due anni dopo l’intervento chirurgico) a fronte della possibilità di danni anche gravi. Nel loro insieme, questi risultati non supportano la pratica della chirurgia artroscopica per pazienti di mezza età o anziani con dolore al ginocchio con o senza segni di osteoartrite. 

Benché la meniscectomia parziale artroscopica sia una delle procedure ortopediche più comuni, secondo un articolo(3) apparso sul The New England Journal of Medicine nel dicembre del 2013, mancano prove rigorose a supporto della sua efficacia. Lo studio, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, ha confrontato i risultati della meniscectomia parziale artroscopica versus chirurgia simulata. 

Sono stati arruolati 146 pazienti di età compresa tra 35 e 65 anni che da più di tre mesi presentavano sintomi, non alleviati dal trattamento conservativo convenzionale, compatibili con una lesione degenerativa del menisco mediale in assenza di artrosi del ginocchio.

I risultati sono stati valutati tramite la LYSHOLM KNEE SCORING SCALE e la scala WOMAC a 12 mesi dopo la procedura. Sebbene sia stato osservato un marcato miglioramento nei tre risultati primari in entrambi i gruppi di studio, non sono emersi significativi vantaggi per i pazienti sottoposti realmente ad artroscopia rispetto a quelli avviati a chirurgia simulata. 

Non ci sono state inoltre differenze significative nel numero di pazienti che hanno richiesto un successivo intervento chirurgico (due nel gruppo con meniscectomia parziale e cinque nel gruppo con chirurgia simulata) o eventi avversi gravi (uno e zero, rispettivamente). 

Questo studio non ha mostrato significativi benefici della meniscectomia parziale artroscopica versus chirurgia simulata: sebbene entrambi i gruppi abbiano registrato dei miglioramenti al follow-up (12 mesi), i pazienti assegnati alla meniscectomia parziale artroscopica non hanno avuto miglioramenti significativamente maggiori di quelli assegnati alla chirurgia simulata. 

Sulla base di quanto precedentemente riportato si ritiene che il ricorso alla chirurgia sia stato, storicamente, eccessivo e che, alla luce di questi come di altri lavori scientifici, la terapia conservativa con esercizio terapeutico coadiuvato eventualmente da terapia fisica possa (anzi, dovrebbe) essere la prima scelta terapeutica. Non a caso le Linee Guida sull’Osteoartrosi promulgate nel 2014 dai britannici del NICE (National Institute fore Care Excellence) affermano che “il lavaggio artroscopico e l’asportazione di tessuti devitalizzati (noto comunemente come debridement) non devono essere considerati trattamenti per l’osteoartrosi del ginocchio”; e, relativamente alle protesi, sostengono che rappresentano “l’approccio chirurgico da riservare solo ai pazienti che non hanno risposto in maniera adeguata a tutti i tentativi terapeutici conservativi ed i cui sintomi articolari compromettono seriamente la qualità di vita”. Una piccola nota a margine meritano le manipolazioni del ginocchio che possono trovare indicazione come terapia adiuvante o addirittura risolutiva (in alcuni casi) in caso di gonalgia dovuta a problemi meccanici o degenerativi. In conclusione, anche il trattamento infiltrativo dell’articolazione del ginocchio (sia in presenza di un trauma, sia in condizioni degenerative) è da tenere in considerazione, impiegando o Acido Jaluronico (che ha un’azione di viscosupplementazione) o il Collagene di derivazione suina, i cui studi recenti hanno dimostrato che determinano la neoformazione in vitro di tenociti in coltivazioni di tessuto tendineo (4)

Bibliografia 

1. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. 

Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016 Jul 20;354:i3740. 

2. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. 

Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. Br J Sports Med2015;49:1229-35.

3.Sihvonen RPaavola MMalmivaara AItälä AJoukainen ANurmi HKalske JJärvinen TL

Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery fo a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. 

4.  F. Randelli et al.

Effect of a Collagen-Based Compound on Morpho-Functional Properties of Cultured  Human Tenocytes. 

Cells 2018, 7, 246; doi:10.3390/cells7120246

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