Post-herpetic intercostal nevralgia: case report
Riassunto
La nevralgia intercostale è caratterizzata da un dolore neuropatico presente a livello dei nervi intercostali interessati che si manifesta come un dolore acuto e urente, spesso associato a parestesie (intorpidimento e formicolio).
Le più comuni cause della nevralgia intercostale sono rappresentate da lesioni tessutali e nervose dopo toracotomia e dopo infezione da herpes zooster, sia nella fase acuta che nella fase cronica, conosciuta quest’ultima come nevralgia intercostale post-erpetica (post-herpetic intercostal neuralgia o PHIN).
Si presenta il caso di una signora di 76 anni che lamenta una nevralgia intercostale dopo aver lamentato una infezione da SARS-CoV-2 e successivamente una da herpes zooster.
Si descrive il quadro clinico e la fisiopatologia della nevralgia intercostale post-erpetica, passando poi in rassegna le varie modalità terapeutiche.
Parole chiave Herpez Zooster; SARS-CoV-2; Nevralgia Post-Erpetica; Trattamento Farmacologico.
Abstract
Intercostal neuralgia (IN) is characterized by neuropathic pain in the distribution of affected intercostal nerves (mainly along the ribs) that commonly manifest as a sharp, aching, burning, or stabbing pain, often associated with paresthesia such as numbness and tingling.
The most common causes of IN are thoracic wall tissue and nerve damage from thoracotomy and herpes zoster (HZ) infection (both in the acute reactivation phase and chronically, like in condition known as post-herpetic intercostal neuralgia (PHIN).
A 76-year-old woman presents with a two-month history of bilateral intercostal pain, after SARS-CoV-2 infection and, subsequently, HZ infection.
The clinical picture and pathophysiology of PHIN are described, and the correct management is suggested.
Key words Herpes Zoster; SARS-CoV-2; Post-Herpetic Neuralgia; Pharmacological Treatment.
Introduzione
La nevralgia intercostale è caratterizzata da dolore neuropatico interessante i nervi intercostali (a livello di costole, petto o addome) che si manifesta con dolore urente, intermittente o continuo, non correlato a stimoli esterni, a livello del torace lungo il loro percorso. Il quadro clinico è spesso complicato da una severa interferenza sulle attività della vita quotidiana, sul sonno e sul tono dell’umore. 1-4
Descrizione del caso
Donna di 76 anni che si è presentata alla mia attenzione per un dolore intercostale bilaterale, essenzialmente al torace anteriore, a livello dermatomerico di D2-D6.
Un anno fa la signora ha accusato una infezione da SARS-CoV2 con lieve polmonite bilaterale febbrile, trattata con azitromicina. Qualche mese dopo ha lamentato modesto rush eritematoso inizialmente con successive vescicole in sede intercostale a livello medio-dorsale. In Successivamente alla scomparsa delle manifestazioni cutanee, ha iniziato a lamentare parestesie urenti intercostali bilateralmente a livello medio-dorsale (in particolare a sin).
Ha effettuato una RMN cervicale ed una Rx dorso-lombare con diagnosi di “discopatia cervicale inferiore e modesta osteoporosi vertebrale”. E’ stata prescritta una terapia farmacologica con Ibuprofene 600 mg ogni 12 ore per 7 giorni con solo lieve e temporanea attenuazione della sintomatologia dolorosa. Il dolore sarebbe poi aumentato negli ultimi due mesi, assumendo caratteristiche “neuropatiche”.
L’obiettività non evidenziava alcunché di particolare (non eruzioni cutanee in sede intercostale; non segni neurologici in sede metamerica e sotto-lesionale; lieve limitazione articolare del rachide cervicale e modesta ipercifosi dorsale).
E’ stata posta diagnosi di “Nevralgia intercostale post-erpetica” con consiglio di iniziare un trattamento farmacologico a base di pregabalin (a dosaggio di 25 mg con aumento di 25 mg ogni 3 giorni sino a raggiungere 75 mg due volte al dì) e tramadolo 50-100 mg al bisogno. In alternativa al tramadolo (se non tollerato), è stata consigliata la lidocaina (applicazione locale) nelle zone più dolenti.
Considerazioni cliniche
La nevralgia post-erpetica è caratterizzata da un dolore urente che si accompagna a intorpidimento e parestesie assai disturbanti, che persistono (e talvolta aumentano di intensità) anche dopo la scomparsa delle manifestazioni cutanee: se presenti sino a 30-90 giorni dopo la guarigione clinica della acuzie erpetica, si parla di nevralgia erpetica subacuta, riservando il termine di nevralgia post-erpetica (PHN) alla sintomatologia che persiste oltre i tre mesi.
L’incidenza dell’affezione da HZ si aggira sul 20-30%, raggiungendo anche il 50% in soggetti ultraottantenni; gli studi clinici indicherebbero che il 5-15% dell’affezione acuta e subacuta continui come PHN. 5
I fattori di rischio per la PHN sono, oltre all’età, la compromissione dello stato immunitario, il linfoma o la leucemia o la concomitante presenza di altre malattie autoimmunitarie (artrite reumatoide, lupus, malattie infiammatorie intestinali, malattie polmonari croniche ostruttive, asma, fumo e scadenti condizioni economiche).
Negli ultimi tre anni è stata osservata una aumentata incidenza di PHN dovuta alla infezione da Covid-19 e/o alla vaccinazione. Non ci sono dati esaustivi al riguardo, ma sembra che tale osservazione sia ormai acclarata.
Le più comuni cause della nevralgia intercostale sono rappresentate da lesioni tessutali e nervose dopo toracotomia e dopo infezione da herpes zooster, sia nella fase acuta che nella fase cronica, conosciuta quest’ultima come nevralgia intercostale post-erpetica (post-herpetic intercostal neuralgia o PHIN).2,3,6,7
Prima di proporre una terapia, una volta confermata la diagnosi, è importante spiegare al paziente la fisiopatologia dell’affezione. Benché non ben conosciuta, la PNH sarebbe dovuta a meccanismi fisiopatologici interessanti sia il sistema nervoso periferico che centrale, caratterizzati clinicamente da dolore spontaneo e provocato (iperalgesia e allodinia).
Nessun intervento terapeutico è sicuramente efficace, ma è buona regola iniziare il trattamento farmacologico a basse dosi e tenere conto delle co-morbidità dei pazienti. Si suggerisce nel contempo un trattamento combinato con più tipi di farmaci (agenti topici, antidepressivi, antiepilettici, oppioidi, etc).8,9
Potrebbe essere indicata in associazione (qualora l’applicazione degli elettrodi sia tollerata) anche la stimolazione elettrica transcutanea (TENS).10
Conclusioni
L’incidenza dell’herpes zooster e della nevralgia intercostale post-erpetica aumenta con l’età.
Sicuramente una precoce diagnosi dell’herpes zooster ed un immediato corretto trattamento con gli antivirali riduce la possibilità di una nevralgia post-erpetica, spesso di difficile trattamento.
Molto probabilmente la vaccinazione profilattica per HZ potrebbe risultare la migliore opzione per prevenire o ridurre l’incidenza dell’HZ e della PHN.
Tab. 1
Trattamento farmacologico della nevralgia post-erpetica
________________________________________________________________________________________________
Tipo di farmaco Vantaggi Svantaggi e AE Posologia suggerita
________________________________________________________________________________________________
Agenti topici AE minimi La capsaicina potrebbe inizialmente Lidocaina: 5% cerotto aumentare la sensazione di bruciore (per 12 ore al dì)
Capsaicina: 0,075% crema
(3 applicazioni/die)
Antidepressivi
- TCAs Buona efficacia sul dolore Sonnolenza, AE anticolinergici, Iniziare con 10 mg alla sera
(amitriptilina) e sulla qualità del sonno aumento di peso, rischio di aritmie Aumentare ogni 3-5gg di 10 mg
cardiache sino al max di 100 mg/die
- SNRIs Discreta azione analgesica Nausea e vertigini Iniziare con 30 mg/die; dopo
(duloxetina) 5 gg, 60 mg7die
Antiepilettici Minori AE rispetto ad Vertigini, sonnolenza, edemi Gabapentin: 300 mg inizio;
(gabapentina altri farmaci antiepilettici periferici 300 mg x2 dopo 7 gg; 1800 mg/die
e pregabalin) al massimo (in 3 dosi)
Oppioidi Minori AE cardiaci Sedazione, stipsi, Tramadolo: 25 mgx2; aumento
(tramadolo, Efficacia sul sonno potenziale dipendenza ogni 3 gg (max 200 mg/die)
ossicodone) Ossicodone: 5 mgx2; aumento al
bisogno (max 40 mg/die)
AE: eventi avversi; SNRIs: inibitori del reuptake della serotonina e della norepinefrina; TCAs: antidepressivi triciclici; BPH: ipertrofia prostatica benigna
NB: tutti i dosaggi sono indicati per soggetti con buona funzionalità epatica e renale.
Bibliografia
- Gershon AA, Gershon MD, Breuer J, Levin Mj, Oaklander AL, Griffiths PD. Advances in the understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster. J Clin Virol 2010 May; suppl 1:S2-7
- Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L et al. A systematic review and meta-analysis of risk factors for postherpetic neuralgia. Pain 2016 Jan; 157(1).30-54
- Fazekas D, Doroshenko M, Horn DB. Intercostal neuralgia. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.2022 Nov 17.
- Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc 2009 Mar;84(3):274-80
- Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster:towards a global perspective. BMJ Open.Jun 10;4(6):e004833
- Gerner P. Postthoracotomy pain management problems. Anesthesiol Clin 2008 Jun; 26(2):355-67
- Pica F, Gatti A, Divizia M et al. One-year follow-up of patients with long lasting post-herpetic neuralgia. BMC Infect Dis 2014 Nov 01;14.556
- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2)162-73
- Lin CS, Lin YC, Lao HC, Chen CC. Interventional treatments for postherpetic neuralgia: a systematic review. Pain physician 2019 May;22(3):209-228
- Gibson W, Wand BM, O’Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017 Sep 14;9(9):CD011976
Conflitti di interessi
L’ Autore dichiara l’assenza di conflitti di interessi.
Finanziamenti
L’ Autore dichiara di non aver ricevuto finanziamenti.
Corrispondent author: Paolo Di Benedetto’ pdibenedetto48@gmail.com
