SSN, post-Covid e PNRR : il ruolo delle attività di riabilitazione

Anno: 2022 - Vol 7 / Fascicolo: 9 / Articolo: 11 / Periodo: ott-dic

Autori: Alessandro Giustini
Fisiatra - Direttore Ospedale Riabilitativo San Pancrazio –Arco(TN)
Per citare questo articolo: Giustini A. SSN, post-Covid e PNRR: il ruolo delle attività di riabilitazione Fisiatria Italiana [Internet]. 2022 Oct-Dec; 9(7): 52-54. Disponibile su: https://www.fisiatriaitaliana.it/wp-content/uploads/2023/01/52-SSN-post-Covid-e-PNRR-il-ruolo-delle-attività-di-riabilitazione.pdf

Il SSN non ha certamente recuperato le conseguenze della Pandemia : riduzione e ritardi delle attività ospedaliere e territoriali, riduzione delle offerte di prevenzione e tutela verso ogni genere di bisogni dei cittadini ed in particolare  verso i cittadini più fragili come i portatori di patologie croniche e di disabilità acute o persistenti.

Però attenzione: tutto ciò è solo la evidenziazione di carenze e disordini organizzativi che erano preesistenti, già visibili ma fatti esplodere dalla pandemia.

Il definanziamento del SSN è stato un comportamento condiviso da tutti i Governi negli ultimi 20 anni con la giustificazione di “indicazioni”al risparmio  dall’europa  quando invece è sempre più marcato il divario tra quella che è la copertura finanziaria per i sistemi sanitari degli altri Paesi Europei e quella del nostro Paese. Contemporaneamente sono stati sempre più evidenti i danni prodotti sia dalla regionalizzazione confusa e distorta che ha prodotto nei fatti 21 sistemi sanitari già fortemente  differenziati nelle normative e nelle prestazioni (con i Lea nazionali non finaziati ed  applicati )  e dalla aziendalizzazione delle ASL che ha privilegiato  l’obiettivo solamente  finanziario  rispetto a quello  della qualità ed appropriatezza delle prestazioni ed ha progressivamente  delegittimato il ruolo dei medici e degli altri professionisti come guida naturale del SSN.

 Il definaziamento rispetto ai dati dei Paesi europei  ha immiserito le potenzialità di tutto il sistema sia quando direttamente gestito dal pubblico sia  quando  affidato a soggetti accreditati e contrattualizzati.  E questo ha costretto sempre più i cittadini a ricorrere a prestazioni “out of pocket” estendendo in tal modo le diseguaglianze e le ingiustizie oramai intollerabili in particolare  verso i più fragili portatori di patologie croniche, cronicamente  evolutive o portatori di disabilità transitorie o persistenti.

I dati di tre indagini uscite in questi giorni descrivono una situazione molto molto  critica : il rapporto della Ragioneria delle Stato sul finanziamento del SSN 2021 , lo studio Agenas sulla attività ambulatoriale, il report del Ministero sulle SDO ospedaliere del 2020, e tutte  con confronto con il 2019 .

Ad  esempio il tasso di ospedalizzazione era già significativamente calato ma è precipitato con la pandemia : dal 171 del 2010 al 74 per 1000 abitanti nel 2020 pur  rimanendo invariato il tasso di inappropriatezza in particolare in acuto e nelle chirugia generale. Nella Riabilitazione ci stiamo giustamente occupando della appropriatezza  delle prestazioni ospedaliere anche prima di altri settori ben più critici, ma la questione centrale è prima di tutto la idonea quantità e  qualità  di offerta di prestazioni e solo poi la appropriatezza delle stesse.

Altro dato significativo il calo delle attività extraregionali con danno in particolare per tante  Regioni che notoriamente sono sono in grado di far fronte  autonomamente ai bisogni dei loro abitanti e danno alla libertà di scelta  dei cittadini.

Calano i tassi di ricovero per tutte le malattie (come diabete e patologie cardio-vascolari , mentre aumentano i ricoveri per eventi acuti verosimolmente  anche per  riduzione del controllo e della prevenzione) ma in particolare  ( di oltre un quarto ) nella riabilitazione e lungodegenza .

E sono in gran parte  ricoveri  necessari ma  che vengono di fatto negati ! Come sono spesso negate prestazioni ambulatoriali da  liste  di attesa e da complicate  ed incompetenti burocrazie nazionali e regionali !

Cala fortemente l’introito per  tiket nel serizio pubblico mentre  aumenta del 20% l’esborso  dei cittadini perché costretti a  prestazioni private; l’aumento del  fondo nazionale per il 2020 e il finanziamento di 500 milioni per recuperare le liste di attesa non sembrano avere modificato sostanzialmente  la situazione.

Nel contempo continua a crescere il problema della carenza di medici e professionisti che è evidentissimo frutto velenoso della incapacità programmatoria del Ministero e delle Regioni negli anni precedenti: in ogni azienda  chiunque è in grado di prevedere la progressione sia della domanda di attività che la evoluzione dei pensionamenti del personale ma i nostri burocrati e politici non l’hanno saputo (o voluto ? ) fare da molti anni.

La  chiave di volta per affrontare questa  situazione e rianimare il SSN per  rispondere al diritto di Salute dei Cittadini può esser il PNRR che indica la strada del potenziamento delle attività sanitarie e socio-sanitarie  territoriali coordinate con quelle di degenza. Ovviamente  spendendo in modo appropriato questi fondi con interventi che possano da subito modificare le situazioni più urgenti e critiche, costruire un sistema integrato efficace rispetto all’evoluzione epidemiologica e demografica (cronicità, invecchiamento, disabilità in primis)  e nello stesso tempo produrre  “ricchezza sociale “ perché sia possibile in futuro restituire  questi che sono in gran parte  dei prestiti.

Quegli stessi burocrati ministeriali e regionali invece hanno partorito dei progetti che  da un lato non sono in grado di affrontare subito le emergenze e dall’altro lato  ripropongono modelli organizzativi (Case della Salute ed Ospedali di Comunità) frutto di esperienze risalenti a molti anni  fa in condizioni sociali ed epidemiologiche ben diverse dalle attuali.  Vistosa è l’inadeguatezza scientifica e culturale  presente nei due DM 70 e 77 che appunto il Ministero ha prodotto  e che ripetono schemi clinici non più congrui con l’evoluzione  scientifica ed organizzativa sia per gli ospedali che per le attività da diffondere nelle comunità come una rete di sinergie  per prevenire ,riabilitare ed  assistere .

I medici di famiglia stanno giustamente rivendicando di poter invece  esser un  pernio  essenziale di questo nuovo sistema, come del resto un altro pernio deve esser l’attività di rete  di  riabilitazione al domicilio e nella comunità delle persone con condizioni di  cronicità e disabilità in stretto collegamento con loro.

 Le potenzialità di prestazioni ospedaliere di ogni disciplina, ed in particolare  quando esistano problematiche di  evolutività cronica e menomazioni funzionali  correlate , debbono esser intensive e ottimali ma strettamente inserite in un sistema unitario che miri a condurre e mantenere  la persona  a domicilio , od in  idonee residenze  quando le famiglie non siano in grado da sole di far fronte, nelle migliori condizioni funzionali e di autonomia.

I parametri di appropriatezza per  tutte le attività ospedaliere debbono esser congrui con questi obiettivi di Salute per i cittadini, oltre  che nel  rispetto dei  ben noti indicatori di settoriali procedure .

 Con tutta  evidenza le problematiche della Salute per tutte le persone che soffrono di condizioni di disabilità a causa di ogni genere di patologie, o che per  tali patologie sono a rischio di disabilità, sono senza dubbio uno degli elementi principali della attuale situazione di crisi del SSN .

 Moltelici dati indicano la assoluta carenza di offerta di cure nella riabilitazione : l’associazione ALICE Onlus  ad  esempio ha documentato la situazione  per i pazienti colpiti da Ictus  come l’Associazione Parkinson ha documentato per  questa patologia,, Ancora più rilevante è il documento  OMS Europa  che ha  recentissimamente indicato  come circa il 44% della popolazione italiana necessiti di interventi riabilitativi per problematiche neuro-muscolo –scheletrico, cognitivo  o sensoriale (The need for rehabilitation services in the WHO European Region).  Da anni la ricerca  scientifica e tecnologica ci hanno dato evidenze sulla efficacia di questi trattamenti se condotti con tempestività, continuità e collegamento con il contesto di vita del paziente: evidenze  che non possono ne potranno esser  trasformate in prestazioni reali per tutti i cittadini che ne possano trarre  giovamento se non si modificano profondamente i DM e le indicazioni attuali del PNRR:

Esistono da tempo  documenti  (Linee Guida e Piano di Indirizzo ) che  affrontano questi temi dando indicazioni per  quanto concerne la complessità e  unitarietà della rete della attività riabilitative : documenti aprovati da Ministero e Regioni che dovrebbero  oggi  esser utilizzati per rispondere alle emergenze attuali e per dare un significativo contributo alla “riabilitazione ” del SSN nel suo complesso.

Per  fortuna oramai sempre più numerose e forti sono le critiche ai due DM ed  alle indicazioni del PNRR da parte del mondo dei professionisti sanitari, dalle Associazioni dei pazienti e dei cittadini, dalle organizzazioni competenti in questi ambiti clinici e organizzativi .

E’ indispensabile che sia forte e decisa  anche la critica per  gli aspetti riabilitativi che appunto rappresentano una parte fondamentale per offrire finalmente  come SSN  una risposta adeguata ai bisogni ed ai diritti di Salute  dei cittadini.

I Fisiatri sono per  primi  consapevoli di questo disordine e della gravità delle conseguenze che questi errori producono ai diritti di salute e di cure per i cittadini con problematiche che sono nella nostra sfera di competenze scientifiche e professionali : è nostro dovere alzare la voce perché con urgenza si ponga rimendio nell’interesse  della universalità e efficacia del Servizio Sanitario Nazionale. Dobbiamo fornire informazioni e dati perché questo cambiamento possa avvenire in tempo e non si sprechino i fondi del PNRR.

E’ indispensabile  impegnarsi  a tutti i livelli con le Associazioni di tutela dei cittadini e dei disabili, con le altre Associazioni di professionisti della riabilitazione che come noi conoscono la situazione, con le Associazioni dei Medici di famiglia e degli altri Specialisti coinvolti nei processi clinici perché   il nuovo Governo modifichi i due DM 70 e 77 per dare una innovativa impostazione allo sviluppo delle potenzialità di riforma che il PNRR ci offre.

 Le  stesse  Regioni possono comprendere  come sia primariamente  loro dovere, ed anche  interesse, arrivare a costruire un sistema Sanitario che renda veramente  sinergiche  attività  ospedaliere, ambulatoriali, territoriali, sanitarie ed assistenziali specialmente nell’ambito delle problematiche della disabilità e cronicità che rappresenteranno sempre più un grande asset dei bisogni della Comunità : su questo terreno si gioca la rinnovata credibilità , efficacia e sostenibilità del Servizio  Sanitario  che vogliamo  veramente che torni ad esser nazionale  ed universalistico.

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