L’ IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI IN MEDICINA MANUALE: UN CASO CLINICO

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di Accursio Miraglia

L’uso delle mani per il trattamento della colonna vertebrale e delle articolazioni periferiche risale all’antichità. Questa pratica è stata spesso affidata a figure non mediche e solo alla fine dell’800, con la nascita dell’Osteopatia, un medico iniziò ad utilizzare sistematicamente le manipolazioni vertebrali come mezzo terapeutico. La terapia manipolativa subì una vera e propria rivoluzione alla fine degli anni cinquanta per opera di Robert Maigne, che ebbe il merito di trasformare metodiche ancora empiriche in una disciplina medico-scientifica basata su una rigorosa osservazione clinica, su un esame obiettivo ripetibile e corroborata da studi anatomo-patologici: nacque così la Medicina Manuale. 

L’ingresso del medico nel campo del trattamento manuale delle patologie funzionali osteo-articolari, di rachide e delle articolazioni periferiche, ha avuto un’influenza decisiva su un passaggio fondamentale del percorso di cura di un paziente, talvolta trascurato e dimenticato: la diagnosi. 

Le manipolazioni vertebrali, per quanto riguarda il rachide, trovano applicazione in tutti quei casi di patologia benigna secondaria ad un disturbo doloro intervertebrale minore (cioè una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna, di natura meccanica e riflessa) e, se utilizzate con giudizio, sono un mezzo terapeutico sicuro, rapido ed efficace. 

Non bisogna però mai dimenticare che alcuni dolori rachidei sono legati a patologie non meccaniche, anche gravi, che non solo non possono giovarsi di un trattamento manipolativo ma, anzi, talvolta lo controindicano in modo assoluto. 

Non rispettare queste “red flag” può portare ad eventi avversi potenzialmente drammatici.

In tal senso un rigoroso percorso diagnostico ed una corretta selezione dei pazienti da avviare al trattamento sono elemento imprescindibile per una pratica clinica sicura ed efficace. 

Proprio l’errata selezione dei pazienti è, infatti, alla base della quasi totalità dei pur rari incidenti gravi: se, infatti, è quasi impossibile—- provocare lesioni gravi a causa di una manipolazione eseguita in modo scorretto ma effettuata su un paziente che rispetta i criteri d’inclusione, si possono registrare incidenti anche fatali in seguito ad un trattamento, pur tecnicamente corretto, eseguito però su un soggetto affetto da determinate patologie (pensiamo ad esempio ad una manipolazione cervicale su un paziente con IVB o una manipolazione lombare in un paziente con aneurisma dell’aorta o metastasi vertebrali).

Alla luce di quanto prima affermato non appare esagerato affermare che la più importante indicazione all’esecuzione di una manipolazione è la mancanza di controindicazioni. 

Per questa ragione non bisogna mai trascurare nessuna ipotesi al momento dell’inquadramento diagnostico, anche perché, talvolta, si presentano casi inusuali come quello di seguito riportato. 

Ho recentemente visitato un uomo, 50 anni, leggermente sovrappeso, che da circa sei mesi accusava una lombalgia severa e persistente. Il sintomo era più intenso di notte ed in generale in posizione clinostatica, si accentuava con il ponzamento, mentre era alleviato dal movimento. Il dolore aumentava sotto sforzo ma in modo che il paziente definiva “non proporzionale” rispetto all’impegno fisico. Non erano riferiti problemi nella deambulazione, di tipo sfinteriale o erettile mentre erano presenti parestesie e disestesie agli arti inferiori.

L’esame obiettivo evidenziava una limitazione funzionale del tratto dorso-lombare non particolarmente significativa e comunque non proporzionale  rispetto alla sintomatologia riferita. Era apprezzabile una contrattura dei muscoli paravertebrali che, tuttavia, non erano particolarmente dolenti alla presso-palpazione. La forza segmentaria agli arti inferiori era sostanzialmente conservata, Lasegue e Wassermann erano negativi, mentre si evidenziavano modeste alterazioni della sensibilità tattile/dolorifica senza una significativa distribuzione metamerica. L’esame segmentario non ha permesso di individuare alcun disturbo doloroso intervertebrale minore, né attivo né inattivo.

Considerata l’obiettività clinica appariva indispensabile l’esecuzione di una risonanza magnetica, che ha evidenziato una grossa massa extra durale perimidollare (nella foto la freccia gialla indica la massa, chiara, e la freccia rossa il  midollo, evidentemente dislocato). 

Il paziente è stato quindi inviato a consulto neurochirurgico e successivamente operato. 

Appare d’obbligo, alla luce della diagnosi e delle immagini Rm, chiedersi cosa sarebbe successo se questo paziente fosse stato valutato da una figura non medica. 

L’osteopata, il fisioterapista, il chiropratico, avrebbero inviato il paziente da un medico?

E quali sarebbero state le conseguenze di un eventuale trattamento immediato in assenza di quegli accertamenti strumentali che solo un medico può prescrivere?

Occorrerebbe porsi questa domanda tutte le volte che si ritiene anacronistica e non in linea con i tempi la necessità di una visita medica prima di qualunque trattamento manipolativo.

Per ottenere una risposta definitiva basterebbe riflettere in modo non sommario sul concetto di diagnosi. 

Definita come la procedura di ricondurre un fenomeno a una categoria dopo averne considerato ogni aspetto, la diagnosi è l’identificazione della natura e/o della causa di qualcosa. È conoscenza comune che il processo diagnostico sia articolato in diverse fasi,, nelle quali bisogna raccogliere scrupolosamente la storia clinica del soggetto, porre in essere un esame segmentario ma anche generale alla ricerca dei segni di patologia, effettuare una diagnosi differenziale sulla base delle conoscenze di patologia medica, chirurgica e delle altre discipline specialistiche facenti parti del corso di laurea in medicina e chirurgia. Solo a questo punto si potrà suggerire una terapia e formulare una prognosi. Discernere fra i numerosissimi sintomi e segni che un paziente può presentare richiede un bagaglio culturale vastissimo, al quale attingere per individuare una determinata patologia. 

La mancanza di un’adeguata formazione, indipendentemente da eventuali episodi di dolo o colpa, rende estremamente improbabile formulare una diagnosi corretta, una chiara diagnosi differenziale e, di conseguenza, stilare un piano terapeutico adatto, che non comporti rischio per la salute del cittadino (primum non nocere!). 

Il fiorire di figure non mediche, la cui formazione è affidata ad istituti privati e non all’Università, che sfruttano vuoti legislativi per prendere in carico e trattare il paziente senza alcuna prescrizione medica (incorrendo di fatto nel reato di abusivo esercizio della professione medica), può rappresentare un rischio significativo per il singolo e, di fatto, costituisce un rischio per la salute pubblica, in palese contrasto, fra l’altro, con l’art. 32 della costituzione.

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