Back pain of dorsal origin
Riassunto
Esiste una condizione patologica molto particolare caratterizzata da dolore lombare basso spesso accompagnato da dolori al basso ventre, all’inguine, all’anca e al pube. Spesso ai pazienti viene diagnosticata una pubalgia o una coxartrosi, ma l’origine dei dolori può essere localizzato a livello dorsale. Questa sindrome, infatti, è causata dal disturbo funzionale (DDIM o Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore) dei segmenti della giunzione dorsolombare: T12-L1, o più raramente T10-T11 e/o L1-L2.
Parole chiave: Maigne, cerniera dorso-lombare
Abstract
There is a very particular pathological condition characterized by low back pain often accompanied by pain in the lower abdomen, groin, hip, and pubic area. Patients are often diagnosed with pubalgia or coxarthrosis, but the origin of the pain can be localized at the dorsal level. This syndrome is in fact caused by the functional disorder (DDIM or Minor Intervertebral Pain Disorder) of the segments of the dorsolumbar junction: T12-L1, or more rarely T10-T11 and/or L1-L2.
Keywords: Maigne, dorsal-lumbar hinge
Siete afflitti da una fastidiosissima lombalgia, anzi da un dolore all’anca, forse da un dolore al pube o addirittura da dolore addominale?
Avete quasi tuti questi sintomi?
Una sfortunata coincidenza o una galoppante senescenza?
In realtà spesso l’anca è perfettamente sana, non si tratta di pubalgia ed il tratto lombare spesso incriminato (generalmente il tratto distale, cioè L4-L5 o L5-S1) non c’entra assolutamente nulla.
Si potrebbe invece trattare di quella che in Medicina Manuale viene chiamata “lombalgia di origine alta”, altrimenti conosciuta come sindrome della cerniera dorso-lombare.
Si tratta di una condizione patologica molto particolare caratterizzata da dolore lombare basso spesso accompagnato (omolateralmente) da dolori al basso ventre, all’inguine, all’anca e al pube. Spesso ai pazienti viene diagnosticata una pubalgia o una coxartrosi, ma l’origine dei dolori può essere localizzato a livello dorso-lombate transizionale. Questa sindrome, infatti, è causata dal disturbo funzionale (DDIM Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore) dei segmenti della giunzione dorsolombare: generalmente T12-L1, più raramente T10-D11 o L1-L2.
La scoperta di questa sindrome si deve al genio di Robert Maigne, che è riuscito nel difficile compito di spiegare l’eziologia e la fisiopatologia di questa condizione patologica caratterizzata.
Nella pratica clinica il fisiatra si misura quasi quotidianamente con casi di rachialgia, spesso di origine funzionale, la cui diagnosi sfugge utilizzando la semeiotica classica o affidandosi agli accertamenti strumentali.
Si ricorda a chi scrive che proprio partendo dall’assunto che un gran numero di dolori comuni di origine vertebrale non trovassero valida spiegazione tramite l’esame clinico classico né corrispondessero a lesioni radiologicamente visibili, Robert Maigne ipotizzò che essi trovassero la loro origine nella disfunzione funzionale dolorosa di uno o più segmenti mobili vertebrali (DDIM, Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore).
È merito di H. Junghans aver considerato gli elementi di unione e di separazione tra due vertebre adiacenti come un tutt’uno indissociabile, un’unità anatomo-funzionale formata da disco, articolazioni interapofisarie e sistema legamentoso di connessione, che ha chiamato segmento mobile. La colonna vertebrale è costituita da 23 segmenti mobili, ognuno dei quali rappresenta un’unità funzionale, a livello della quale il cosiddetto pilastro anteriore (formato dalla sovrapposizione dei corpi vertebrali connessi tra loro dai dischi intervertebrali) garantisce la funzione statica di sostegno mentre il pilastro posteriore (formato dalla sovrapposizione degli archi e delle articolazioni posteriori) guida il movimento vertebrale.
Maigne ha quindi denominato la disfunzione di un segmento mobile “disturbo doloroso intervertebrale minore” (DDIM), e l’ha definita come “una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna, di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile”.
Come già detto, trattandosi di un problema di tipo funzionale e non anatomico il DDIM che sta alla base della sindrome della cerniera dorso-lombare non è diagnosticabile con esami di imaging come TAC, Risonanza Magnetica, Radiografie, ma solo attraverso uno specifico esame clinico eseguito secondo le tecniche di Medicina Manuale.
Per le difficoltà diagnostiche intrinseche alla patologia e poiché il dolore è spesso resistente ai normali antiinfiammatori o antidolorifici, influendo negativamente sullo svolgimento delle attività della vita quotidiana spesso il paziente, prima di risolvere il problema, interpella diversi specialisti e si sottopone a diverse cure senza significativo beneficio.
Come detto, clinicamente la sindrome della cerniera dorso-lombare si presenta con un dolore localizzato a livello del rachide e in particolare a livello del segmento disfunzionale, con sintomi a distanza, che nel caso di tale sindrome sono posteriori, laterali ed anteriori.
Come si spiega questa distribuzione del dolore? La topografia a distanza di questi dolori e dei segni ritrovati all’esame corrisponde al territorio delle branche di divisione dei nervi rachidei T12 e L1: la posteriore innerva i piani cutanei glutei superiori e lombari inferiori, l’anteriore innerva la parte inferiore dell’addome e la regione dell’inguine, la laterale innerva la regione trocanterica.
Le manifestazioni posteriori a distanza consistono in una dolorabilità teno-periostea a livello della cresta iliaca (punto di cresta posteriore), omolateralmente al DDIM e a circa 8 cm dalla linea mediana ed in una cellulalgia che interessa la regione lombare inferiore e glutea superiore.
Le manifestazioni anteriori comprendono un dolore teno-periosteo alla pressione sull’emipube corrispondente ed una cellulalgia che interessa la porzione inferiore della fossa iliaca, l’inguine e la porzione superiore dell’area adduttoria.
Le manifestazioni laterali si presentano con un dolore teno-periosteo alla pressione sull’ala iliaca in corrispondenze del grande trocantere ed una sottile area di cellulalgia che si allunga sempre nei pressi del grande trocantere con una distribuzione che ricorda in qualche modo quella della meralgia parestetica.
Il trattamento della sindrome della cerniera dorso-lombare, quando la situazione lo permette, (quindi quando è tecnicamente applicabile e non vi siano controindicazioni) è generalmente manuale.
Si tratta, infatti, di un disturbo che risponde molto bene alle manipolazioni vertebrali.
Nello specifico la manovra di elezione per trattare la cerniera dorso-lombare è la “tecnica a cavallo”, che tuttavia permette anche di trattare il rachide dorsale e lombare inferiore (fig. 1).
Questa manovra permette di manipolare in tutte le direzioni: rotazione pura o associata a flessione, estensione e lateroflessione. È inoltre utile nella valutazione clinica delle limitazioni funzionali e come mobilizzazione
Fig.1 Tecnica a cavallo
Messa in posizione
Il paziente è posto a cavalcioni sul lettino. Le braccia del paziente possono essere posizionate in diversi modi: incrociate sul petto, dietro la nuca, una mano dietro la nuca e l’altra sul gomito. Per l’esempio corrente, in cui si realizza una manipolazione in rotazione sinistra, il medico afferra con la mano sinistra il paziente e pone l’eminenza tenar destra sulla trasversa destra della vertebra da trattare. L’avambraccio dell’operatore è orizzontale, perpendicolare al tronco del paziente, con il gomito appoggiato sulla propria cresta iliaca per imprimere un impulso deciso e ben controllato (fig. 2).
Fig.2 Tecnica a cavallo: messa in posizione
Messa in tensione
Il medico imprime una rotazione al tronco del paziente e contemporaneamente modifica la sua posizione ruotandogli intorno (fig. 3,4,5).
Fig.3,4,5 Tecnica a cavallo: rotazione del medico intorno al paziente per la messa in tensione (in queste foto la tecnica è realizzata in rotazione destra)
L’eminenza ipotenar del medico mantiene il contatto sulla trasversa vertebrale aumentando progressivamente la pressione fino alla messa in tensione (fig. 6).
Fig.6 Tecnica a cavallo: posizione dell’eminenza ipotenar nella messa in tensione
A questo punto l’operatore, in appoggio prevalente sul suo piede destro, imprime l’impulso manipolativo, che è dato dall’avambraccio destro (assistito in questa sua azione dalla mano sinistra che afferra il paziente). Il movimento che genererà l’impulso, in realtà, parte dalla rotazione del bacino che trasmette il movimento al gomito con cui è solidale, all’avambraccio stesso e, da questo, alla trasversa.
Sembra pleonastico, ma è comunque il caso di ribadire che il trattamento varia molto in funzione del soggetto che ci si trova davanti e che deve essere tagliato su misura per ogni singolo paziente. Ognuno, infatti, è un caso a sé, con una storia clinica, un rachide, uno stile di vita, delle patologie associate, che lo rende unico e che richiede un trattamento unico: sarà compito del medico, in base alla sua formazione e alla sua esperienza, impostare un trattamento personalizzato, astenendosi dall’applicare manovre stereotipate, eseguite tutte con lo stesso ritmo, la stessa forza e la stessa tecnica su tutti i pazienti.
La qualità dei risultati di un trattamento manipolativo dipende in larga parte dalla correttezza dell’indicazione e dalla qualità dell’esecuzione.
In un’ottica di riarmonizzazione globale del movimento rachideo non bisogna mai trascurare un percorso rieducativo del rachide in toto, complemento spesso assolutamente indispensabile se si vogliono ottenere risultati soddisfacenti. La sedentarietà, infatti, causa di insufficienza muscolare, di cattive sinergie motorie e di mancanza di un corretto controllo del proprio corpo, è la grande responsabile, nello stesso tempo, della grande rigidità e della grande fragilità di molte colonne vertebrali.
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