Dal Covid alla Riabilitazione o dalla Riabilitazione al Covid ?

Anno: 2021 - Vol 6 / Fascicolo: 2 / Articolo: 3 / Periodo: gen-mar

Autori: Domenico Uliano
Per citare questo articolo:

Considerando l’elevato carico  di danni respiratori, fisici e psicologici che si vedono sempre piú spesso dopo la fase acuta di covid-19, appare aempre piú evidente che  un numero notevole  di pazienti dovrebbe essere indirizzato precocemente ad un programma di riabilitazione.

I pazienti  guariti con successo dalla polmonite acuta covid-19, con tutte le implicazioni sistemiche associate che colpiscono l’intero organismo, hanno molto spesso   bisogno di un supporto specialistico riabilitativo per definire e quantificare le conseguenze della malattia e le relative necessitá riabilitative. Dunque il  follow-up è attualmente la nuova sfida, cosi come  all’inizio della pandemia lo erano le unità di terapia intensiva. Infatti, non è chiaro se  covid-19 lascerà danni permanenti a polmoni e/o fisici e, nel caso affermativo, in che misura. Alterazioni del tessuto polmonare come opacità e consolidamento, ispessimenti vascolari, bronchiectasie, versamenti pleurici e noduli irregolari, possono svilupparsi in molti pazienti. Le limitazioni persistenti nella funzione respiratoria e nello scambio di gas sono più pronunciate nel sottogruppo dei dimessi dalla terapia intensiva.

Inoltre, come nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a condizioni non covid-19, possiamo prevedere un’alta incidenza di ipostenia muscolare acquisita. È stato riscontrato che il deterioramento cognitivo nei sopravvissuti all’ARDS varia dal 70% al 100% alla dimissione ospedaliera e al 20% a 5 anni ed il deterioramento dell’umore, compresa la depressione e i disturbi da stress post-traumatico, spesso sono significativi. I pazienti con covid-19 sembrano essere inclini alla stanchezza da movimento, simile a quella dei pazienti affetti da ARDS , anche in quei soggetti che non sviluppano una malattia critica. 

Pertanto, il mondo della riabilitazione deve necessariamente proporre un progetto di interventi  per le persone con disabilitá legata a sindrome post-intensiva da covid-19  (PICS). Nonostante ciò, non è ancora chiaro fino a che punto queste persone , siano a rischio di limitazioni respiratorie, fisiche, funzionali e cognitive a lungo termine, per gli ovvi motivi legati al breve periodo trascorso dalla  insorgenza della pandemia.

A questo punto la prima domanda che si pone è: come possiamo identificare i pazienti con una condizione di salute compromessa dopo il covid-19 e come può essere organizzato il follow-up? Questo è un punto critico perché rispondere a tale domanda include la disponibilità di dati piú specifici. Alcuni pazienti in condizioni di salute piú critiche, in particolare quelli che hanno trascorso una lunga degenza in terapia intensiva, devono essere  inviati al reparto di  riabilitazione ospedaliera. Altri tornano direttamente a casa od in un ambiente protetto  dopo il periodo di ricovero in ospedale, per essere presi in carico da un Ambulatorio di medicina fisica e riabilitativa diretto da un Fisiatra.

Sulla base dei risultati che emergono dalle valutazioni di screening propedeutici alla riabilitazione ambulatoriale, è possibile organizzare il follow-up ed il trattamento fisiatrico ambulatoriale e le cure primarie in collaborazione con i medici di medicina generale.

Poiché questi pazienti consultano più frequentemente il proprio medico di base, è essenziale svolgere un ruolo attivo nello sforzo di aumentare la conoscenza e la consapevolezza della PICS e dei bisogni riabilitativi add essa  correlati, in modo che le esperienze dei pazienti in terapia intensiva non siano solo una scatola nera, a cui nessuno accede ed alla quale non seguono altri interventi di presa in carico.  Ed in questo senso la rete dei servizi territoriale sta dimostrando grandi falle in diverse aree del territorio nazionale, sia nell’assistenza generalista , che nei percorsi di riabilitazione.

La seconda domanda che il mondo medico deve porsi è: che tipo di riabilitazione può essere messa in atto? Le attività riabilitative fornite in un ambiente ambulatoriale dovrebbero considerare gli esiti fisici, cognitivi e psicosociali. Studi controllati randomizzati sono in corso sugli interventi di riabilitazione post-covid e sul ruolo dell’ esercizio fisico. Si ritiene peraltro che le caratteristiche della persona/paziente abbiano, cosi come era facile per noi immaginare, un impatto sull’esito delle prestazioni della rieducazione funzionale. In un’analisi  di diversi studi, si evidenzia anche come il contenuto del programma riabilitativo puo essere considerato  un fattore importante della eventuale mancanza di efficacia dell’intervento stesso. La maggior parte degli studi sui pazienti dopo la dimissione dal reparto di terapia intensiva, per migliorare il recupero funzionale, comprende comunque  interventi educativi, di training fisico e respiratorio, oltre che psicologico.

Attualmente ci sembra peró  che queste domande ed osservazioni siano molto distanti dalla sensibilitá delle aziende sanitarie locali e dei loro programmatori regionali. Solo in alcune aree del Paese ABBIAMO VISTO ORGANIZZARE UN PERCORSO DI PRESA IN CARICO GLOBALE SULLA BASE DI UN PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE.

É stato viceversa molto piú facile assistere alla trasformazione d’emblée di unitá operative di riabilitazione in reparti di malattie infettive covid-finalizzate. Un intervento basato su condizioni di emergenza, ma che stranamente ha visto sacrificare quasi totalmente reparti di riabilitazione di strutture pubbliche.

Un morphing accelerato ed inesorabile che si aggiunge ad un percorso di depauperizzazione dell’offerta riabilitativa pubblica, che investe anche storici ospedali o universitá, come é accaduto in Lazio ed in Puglia ad esempio. Ma non solo.

La terza domanda é dunque: quando queste strutture riabilitative pubbliche torneranno ad essere i punti di riferimento della rete riabilitativa nazionale, cosi come sono state in un tempo non lontano? A queste domande aspettiamo risposte in primis dalla comunitá scientifica e professionale dei Fisiatri, in quanto primi attori del sistema, ma anche dalle Associazioni dei pazienti e dall’intero mondo della disabilitá. consapevoli e certi che su queste domande si costruirá il futuro prossimo venturo di una intera Disciplina e delle Persone che vivono quotidianamente questa drammatica condizione personale e di svantaggio sociale. 

Domenico Uliano 

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  1. Gent.mo Direttore,
    nel complimentarmi per questo articolo e le giuste riflessioni condivise, suggerisco ai lettori di segnalare in questa sede tutti i reparti riabilitativi nei quali è stata sospesa o trasformata l’attività causa COVID-19.
    Cordiali saluti,
    Marco Monticone

  2. concordo, purtroppo, con quanto detto. Ritengo inoltre che proprio il ruolo del fisiatra, in particolare nel pubblico sia messo in discussione e sia a rischio di estinzione o almeno di grave marginalizzazione. Da un lato sempre più pressante la richiesta di autonomia dei fisioterapisti (sempre più ben accetta dalla dirigenza delle aziende pubbliche), dall’altra l’ottusa ed inveterata convinzione degli specialisti d’organo (in particolare ortopedici, neurologi, neurochirurghi) che sia scelta migliore, sia professionale che clinica che di potere, avere direttamente a disposizione gli stessi fisioterapisti (saltando ed eliminando quei noiosi fisiatri che parlano di PRI, setting riabilitativo, presa in carico globale, ecc ecc).
    Triste fine dei fisiatri (non parliamo dei giovani specializzandi o specialisti che si affacciano ancora pieni di speranza sulla scena), nel silenzio assordante di tutti coloro che dovrebbero rappresentarli a livello nazionale e regionale in tutte le sedi competenti.
    cordiali saluti
    Paolo Martinez

  3. Caro Marco penso che la tua idea di fare un censimento dei reparti/letti 56/28/75 convertiti per la pandemia sia ottima e mi auguro che venga raccolta da tanti colleghi.
    Caro Paolo
    Concordo in pieno con la tua analisi
    David

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