L’apertura delle Case di Comunità, importante recente innovazione conseguente all’esperienza della pandemia Covid, necessaria per i crescenti problemi derivanti dall’inadeguatezza delle risposte della medicina territoriale, richiede in modo urgente la riprogettazione razionale, ma anche etica, delle elencazioni di prestazioni garantite dal SSN e in quale modalità più efficiente. Questa elencazione deve fondarsi sostanzialmente su criteri di priorità di intervento che risultino da una analisi del bisogno sanitario (che viene quindi ad assumere priorità razionalmente proporzionale al bisogno globale ed alla urgenza /rilevanza del medesimo) da soddisfare secondo criteri di appropriatezza, continuità e congruità del processo sanitario posto in atto.
Appropriatezza, continuità e congruità vanno intese come erogazione di un servizio che coniughi in modo ottimale il soddisfacimento del bisogno dell’utenza con la scientificità dell’approccio sanitario ed una organizzazione gestionale utile alla valorizzazione delle risorse umane impegnate nel servizio. Fondamentale è la capacità del sistema di farsi carico adeguatamente delle situazioni di fragilità sociale, negli ultimi anni in considerevole aumento, garantendo gli indispensabili rapporti per l’integrazione sociosanitaria, al fine di contenere le aree di domanda sanitaria inappropriata ed al contempo evitare di vanificare i risultati ottenuti nella fase dell’emergenza/acuzie ospedaliera per l’assenza di una continuità assistenziale con il territorio.
Per la riabilitazione il problema di riorganizzare i servizi territoriali diventa ancora più urgente e radicale: si tratta di organizzare in modo razionale ma anche etico le risposte a disabilità di origine non solo muscoloscheletrica (in realtà solo una parte del fabbisogno) ma anche neurologica, respiratoria e cardiologica, spesso compresenti in un quadro unico, di comorbidità e di cronicità ad andamento progressivo.
Allo stato attuale il Fisiatra può prescrivere direttamente tutte le indagini ritenute necessarie per la risposta al quesito dei Medici di Medicina Generale o al Pediatra di Libera Scelta e, infine, suggerisce a questi ultimi le terapie ritenute opportune. Questa procedura, nella pratica quotidiana, si è rivelata in molti casi indaginosa e disagevole per l’utente, costretto ad un andirivieni tra i vari medici, fino a rendere difficoltosa la stessa fruizione dei servizi. È inoltre la causa principale della non-appropriatezza delle prescrizioni e delle aree di inefficacia conseguenti.
Il Consiglio di Stato ha da tempo affermato a chiare lettere, con la pronuncia n.3471 del 4.04.2023, richiamandosi al Piano di Indirizzo per la Riabilitazione del 2011, che “non vi è dubbio che le suddette linee di indirizzo, pur facendo salva l’autonomia delle regioni e delle province autonome nell’adottare le soluzioni organizzative più idonee in relazione alle esigenze della propria programmazione’, avvalorino a posteriori la scelta regionale di adeguare l’offerta assistenziale riabilitativa a più evoluti modelli erogativi, funzionali all’esigenza di garantire il recupero sociale e familiare del disabile attraverso la più completa ed appropriata individuazione del setting assistenziale adeguato alle sue specifiche necessità di cura”. Questi presupposti conducono alla necessità di strutturare tutta l’attività (organizzativamente ma anche finanziariamente) a “Progetto” e non più a prestazione, quindi ad un sistema di valorizzazione sintetico di interventi terapeutici.
Occorre passare da un servizio visto come erogatore di prestazioni (il Medico di Medicina Generale che invia al Fisiatra che prescrive “cicli” riabilitativi, come previsto dal recente Nomenclatore Tariffario) ad un processo basato sulla presa in carico del paziente con individuazione di precisi outcome funzionali o di qualità di vita raggiungibili realisticamente, specificatamente adeguati al bisogno di ogni singolo paziente, da perseguire in modo snello e efficace.
Solo in questo modo si alleggerisce il carico crescente di lavoro dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, mantenendo sempre con loro stretto contatto e collaborazione, di fronte al crescente aumento di richieste legate alla cronicità della popolazione e alla riduzione delle risorse ospedaliere.
Le innovazioni oramai effettive nella nuova organizzazione di tutela del diritto alla salute nel territorio e nella vita delle persone con disabilità (Case ed ospedali di Comunità, nuova normativa per il riconoscimento della disabilità, appropriatezza dei ricoveri ospedalieri di riabilitazione) pur rappresentando un passo significativo verso la riorganizzazione della rete sanitaria territoriale, non riescono a risolvere in modo adeguato alcune delle principali lacune riguardanti la presa in carico riabilitativa alle persone con disabilità. Il DM 77, infatti, pur prevedendo innovazioni organizzative, continua a mancare di una visione globale e integrata che possa rispondere efficacemente alle necessità dei pazienti aventi diritto, soprattutto in relazione alla Medicina Fisica e Riabilitativa, prevedendo ancora un approccio frammentato e la mancanza di un sistema integrato di cura, non definendo chiaramente una metodologia strutturata per l’integrazione delle terapie riabilitative all’interno del sistema di cura territoriale. In particolare, l’approccio rimane ancora molto settoriale e non prevede un sistema di collaborazione strutturato tra le varie figure professionali, come i Medici di Medicina Generale, i Fisiatri – che addirittura non vengono considerati- e i professionisti della riabilitazione, tutti essenziali per costruire un percorso di cura integrato.
Andrebbe invece applicata, finalmente e sempre, la metodologia del Progetto Riabilitativo in tutto il percorso di cura ed assistenza.
Questa è la soluzione necessaria, che coinvolge in prima persona tutti gli specialisti in Medicina Fisica e Riabilitativa, la cui attività si caratterizza non tanto per il numero o la tipologia frazionata della singola prestazione, quanto per la efficace ed efficiente generazione di un processo di diagnosi e cura di problematiche sanitarie che potranno avere priorità differenti nel contesto organizzativo generale, con pari attenzione sia che si riferiscano a prestazioni a bassa priorità ma ad elevata incidenza, piuttosto che ad elevata complessità e alta priorità e relativamente bassa incidenza.
La centralità del cittadino viene salvaguardata solo dal Progetto Individuale personalizzato e dal conseguente percorso assistenziale e riabilitativo, nonché dalla continuità del progetto riabilitativo individuale nei vari contesti e setting assistenziali.
I ‘percorsi riabilitativi’ non rappresentano ‘nuove prestazioni’, ma sono destinati a sostituire quelle attualmente previste, secondo criteri di integrazione ed appropriatezza, e per alleggerimento del carico di lavoro del MMG e economico del SSN.
Relativamente alla definizione della presa in carico territoriale, occorre precisare che il Piano di Indirizzo per la Riabilitazione ha già distinto due tipologie di utenti in base a differenti bisogni e livelli di intervento riabilitativo indipendentemente dalla fascia di età di appartenenza:
- caso complesso (persone con disabilità importanti, spesso multiple, con possibili esiti permanenti, elevato grado di disabilità nelle ADL che richiedono un team multi professionale oltre al medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione, che ha il compito di effettuare una presa in carico onnicomprensiva nel lungo termine mediante un Progetto Riabilitativo Individuale che preveda molteplici programmi terapeutici;
- –caso non complesso: (persone con disabilità di qualsiasi origine che richiedono comunque un
Per tutte queste ragioni, dunque, il Progetto Riabilitativo Individuale ed i programmi riabilitativi di cui si compone, deve essere ovviamente steso dallo specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa, a supporto e in condivisione del carico enorme di lavoro dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta e nella massima efficienza possibile e al passo con le acquisizioni scientifiche.
Purtroppo, e nonostante l’evidenza delle ragioni su esposte, il Ministero della Salute continua a prevedere nuovamente e solamente le singole voci di prestazione afferenti all’area di terapia fisica e riabilitativa. La soluzione attualmente individuata dai LEA espone ad un iniquo aggravio economico fasce di popolazione più debole o svantaggiata, e lascia spazio a comportamenti opportunistici con generazione di costi aggiuntivi per erogazione di assistenza impropria. È indispensabile al contrario che venga riconsiderata l’area afferente alla Medicina Fisica e Riabilitativa, secondo la logica scientifica e gestionale più appropriata, che è sicuramente utile a giungere ad una attuazione ottimale dei LEA a livello delle singole Regioni.
In conclusione, come già proposto innumerevoli volte negli anni passati, e alla luce delle indicazioni contenute nel DPCM sui LEA, ciascuna delle Regioni deve determinare contenuti terapeutici, modalità, procedure ed investimenti correlati all’attività ambulatoriali di Medicina Fisica e Riabilitazione che siano di reale supporto per la Medicina Territoriale, in stretta collaborazione coi Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta e nella massima efficienza possibile e al passo con le acquisizioni scientifiche.
Questa proposta si offre alle Regioni come piattaforma unitaria, validata e complessiva, a livello nazionale, per impostare e qualificare questa impegnativa e delicatissima opera di progettazione delle Case di Comunità e di tutta la politica sanitaria territoriale.
Tale processo potrà consolidare l’integrazione tra strutture pubbliche e private accreditate in una sorta di contrattualizzazione finalizzata alla costruzione di una vera Rete dei Servizi Territoriali offerti alla popolazione disabile, fondata sulla base di chiare indicazioni di evidenza, efficacia ed adeguatezza clinica ed organizzativa.
A livello regionale e/o livello delle varie Aziende Sanitarie Locali potranno essere inoltre definiti, sulla base dei principi di questi Percorsi Riabilitativi dei meccanismi di stretta e sinergica collaborazione tra Medici di Medicina Generale e strutture della Rete Ambulatoriale di Medicina Fisica e Riabilitazione allo scopo di fornire l’accesso e l’erogazione, nel rispetto naturalmente dei criteri fondamentali di congruità, appropriatezza ed evidenza, in rapporto soprattutto alle problematiche a maggiore prevalenza nelle fasce di popolazione più fragile o più anziana.
